Тромбоза на повърхностни вени - кога да приемате лекарства, кога да оперирате • общопрактикуващ лекар онлайн

Също така често се подценява и погрешно се диагностицира в практиките на общопрактикуващите лекари: повърхностна венозна тромбоза. Днес знаем, че често се свързва с неоткрита дълбока венозна тромбоза и по-рядко с белодробна емболия. Антикоагулацията в продължение на шест седмици или хирургичната рехабилитация са възможни варианти на терапия.

вени

Тромбофлебитът се определя като тромбоза и възпаление на повърхностните вени и тяхното обкръжение. Той има патофизиологични и хистологични прилики с дълбока венозна тромбоза. Следователно настоящите насоки също го наричат ​​като повърхностна венозна тромбоза (OVT), която обикновено се проявява като болезнена, зачервена, прегрята връв в хода на повърхностна вена [1]. Повърхностната венозна тромбоза при предимно разширени вени се нарича варикотромбоза. Разграничава се от тромбофлебит, повърхностна тромбоза в предимно здрави вени. Причините могат да бъдат Б. системни заболявания като автоимунни заболявания, васкулитиди и тумори. Тромбофлебитът може също да се развие ятрогенно, идиопатично, септично или в резултат на травма [2].

Разпространението на OVT е около 5% [3]. Няма ясни данни за честотата. В публикациите се изчислява между един и десет на хиляда - със сезонно увеличение през пролетта и есента [4].

Решихме да се подложим на хирургична терапия чрез рехабилитация на варикотромбозата под тумесцентна локална анестезия при стационарни условия (фиг. 1в). За следоперативна профилактика на тромбоза се препоръчва терапия с хепарин с ниско молекулно тегло в продължение на десет дни и компресионна терапия с използване на компресионни чорапи от KKL II A-D в продължение на шест седмици.

Като алтернатива, консервативната терапия с фондапаринукс в доза от 2,5 mg веднъж дневно s.c. в продължение на шест седмици в комбинация с компресионна терапия. Само на втора стъпка, след като симптомите отшумят, хирургичната рехабилитация може да се осъществи в интервала без симптоми. Поради предимството на незабавното освобождаване от болка след хирургичното отстраняване, пациентът избра незабавна хирургична рехабилитация.

Оплаквания и рискове

Пациентите с ОВТ отиват предимно при семейния лекар, по-рядко директно при флеболога. Признаците на възпаление са Rubor, Calor, Dolor, Tumor и Functio laesa (фиг. 1а - 1б, фиг. 2). Често срещаните диференциални диагнози включват хиподерматит, стазисен дерматит, еризипела (фиг. 3) и абсцеси. Понякога пациентите имат и „бълхи и въшки“. Ако се съмнявате, лаборатория може да помогне с параметрите на възпалението. Положителните D-димери не са ефективни, защото могат да бъдат положителни при еризипела и повърхностна венозна тромбоза и почти винаги се увеличават при тромбоза на дълбоки вени. За разлика от еризипела, варикотромбозата обикновено липсва общи симптоми като треска и студени тръпки.

Пациентите със заболявания, които засягат триадата на Virchow в съдовата система, са особено често засегнати (Таблица 1). Това обяснява честото образуване при разширени вени поради забавените условия на протичане там.

Какво да правим, какво да обмисляме?

Ако се подозира OVT, винаги трябва да се извършва медицинска история, физически преглед и ултразвукова диагностика (Таблица 2). Ултразвукът е особено важен при диагностиката. Причината: Според проучването POST OVT често се простира значително по-далеч от външния клиничен вид. Широката OVT може да доведе до асимптоматична дълбока венозна тромбоза в 30% от случаите и белодробна емболия до 4% [5]. В случай на проксимално разположени тромбози, следователно се препоръчва допълнителна диагностика с помощта на компресионна сонография, за да се изключи дълбоката венозна тромбоза [6]. Като част от OVT, винаги трябва да се изследват двата крака поради риска от автохтонни тромби.

Какви терапии има?

Терапията на OVT зависи от засегнатия крайник и степен. Тромбофлебит на горния крайник е рядък и се развива напр. Б. след интравенозна терапия чрез постоянна венозна канюла. Това обикновено се лекува само локално и симптоматично с гелове, съдържащи хепарин или с перорални противовъзпалителни лекарства под стомашна защита. Краткото обездвижване и компресионната терапия могат да помогнат.

Венозните съдове на долните крайници са засегнати много по-често. В зависимост от локализацията има четири различни форми:

  1. Индивидуални варикозни разклонения с малък лумен
  2. Варикотромбоза на голямата сафена вена или малка сафена вена или големи разклонени варици над 5 см дължина и до повече от 3 см от кръста или
  3. Варикотромбоза с дължина над 5 cm и по-малко от 3 cm до точката, в която се присъединява към дълбоката венозна система
  4. Достигане на тромба в дълбоката венозна система

Лечението зависи от степента и местоположението [7]. По принцип варикотромбозата може да бъде лекувана консервативно или хирургично [4].

Оперативна терапия: веднага или по-късно

Хирургичната рехабилитация трябва да се извършва или в острата фаза - през първите 14 дни, когато тромбът е все още свеж - или в интервали без симптоми. Предимствата на операцията са едновременното лечение на разширени вени и тромбоза на повърхностните вени, както и незабавна следоперативна свобода от болка. Следоперативно, продължителната профилактика на тромбоза, базирана на лекарства и противовъзпалителната терапия под стомашна защита са от съществено значение. Повишената честота на следоперативни усложнения се описва като недостатък на незабавната хирургична рехабилитация [8].

Кога да се лекува консервативно?

В случай на повърхностни тромбози в отделни варикозни разклонения се препоръчват местни мерки като охлаждане, компресия и, ако е необходимо, гелове, съдържащи хепарин. В допълнение, нестероидните противовъзпалителни лекарства могат да се използват под стомашна защита, ако е необходимо. Хепарините с ниско молекулно тегло са ефективни, но проучванията не показват превъзходство над чисто местните терапии. В отделни случаи може да бъде полезен разрез с последваща експресия на тромб (вж. Таблица 3).

Ако са засегнати по-големи разклонени варици, голямата сафенозна вена или малката сафенозна вена с дължина над 5 cm, трябва да се извърши антикоагулация - фондапаринукс се предпочита като единственото одобрено лекарство за това показание с профилактична доза 2,5 mg веднъж дневно s.c. за четири до шест седмици. Важно е достатъчно продължително лечение с лекарства. Ако се използва за твърде кратък период (една до две седмици), рискът от рецидив е висок. Хепарините с ниско молекулно тегло също са ефективни, но не са одобрени за това показание. Проучванията показват, че терапевтичната доза, както и полутерапевтичната доза от тези средства превъзхождат профилактичната доза, за да се предотврати тромбоза на дълбоки вени [2].

Проучването SURPRISE доказа, че ривароксабан в доза от 10 mg веднъж дневно не отстъпва на фондапаринукс при профилактика на тромбоемболични усложнения [9]. Тъй като обаче това не е проучване за регистрация, може да се очаква ривароксабан да не бъде одобрен за това показание в близко бъдеще. В случай на OVT, който достига по-малко от 3 см от устата в дълбоката венозна система, това трябва да се третира като дълбока венозна тромбоза. Това означава терапевтична антикоагулация за поне три месеца (по-дълго в зависимост от съда), комбинирана с компресионна терапия [2]. В допълнение към антикоагулацията, OVT терапията трябва да бъде придружена от компресионна терапия, обикновено в продължение на три месеца, докато симптомите напълно отшумят. Скрининг за тромбофилия може да се обмисли и при по-млади пациенти. При пациенти със съмнение за тромбофлебит или с повтаряща се варикотромбоза трябва да се извърши подходящо за възрастта търсене на тумор.

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2018; 40 (15) страници 16-20