Тройно изпитване (пренатален скрининг за подстригване

Обща информация и препоръки

изпитване

Скринингът на серумните маркери на майката се превърна във важен инструмент сред акушер-гинеколозите с цел идентифициране на високорискови бременности за определени фетални аномалии. Въпреки че настоящите данни считат, че първият триместър на бременността е по-ефективен вариант за скрининг от пренаталния скрининг през втория триместър, последният е необходим за:

Скринингът се състои в определяне на серума на някои анализи, произведени от плода и плацентата; стойностите, получени за тези маркери, заедно с някои клинични данни за майката (възраст на майката, гестационна възраст, тегло, раса, диабетно състояние, тютюнопушене, брой плодове, асистирана репродукция) се използват в сложен математически модел (направен с помощта на специални компютърни програми ), за да осигури изчислен риск 2. Лабораторията установява гранична стойност (граница) за всяка аномалия; получаването на повишен риск показва, че получената стойност надвишава установената граница, но няма диагностична стойност, а по-скоро показва възможността за провеждане на допълнителни изследвания 1; 4; 5 .

Скринингът, извършен през втория триместър на бременността, се различава в зависимост от броя на изследваните маркери: троен тест (AFP, естриол, HCG) или четворен тест (AFP, естриол, HCG, инхибин А).

В нашата лаборатория разследването, известно като троен тест включва:

AFP е протеин, синтезиран предимно от черния дроб на плода. Концентрацията на AFP по време на бременност се увеличава прогресивно, от ниво от 0,2 ng/mL до около 250 ng/mL през 32-та гестационна седмица. Нивата на AFP (MoM) са по-високи при бременности, свързани с дефекти на нервната тръба (аненцефалия, отворена спина бифида, енцефалоцеле) и средно по-ниски при наличие на синдром на Даун, тризомия 18 и тризомия 13.

Неконюгиран естриол се произвежда от фето-плацентарната единица; Нивото му в серума на майката се увеличава прогресивно по време на бременност и обикновено е ниско при бременности, свързани със синдром на Даун и тризомия 18. Естриолът също е нисък при бременности, свързани със синдром на Smith-Lemli-Opitz (синдром, характеризиращ се с умствена изостаналост и множество вродени дефекти, които се основава на основен дефект в синтеза на холестерол), фетална аненцефалия, синдром на Търнър, фетален хидропс.

Безплатен бета-HCG - безплатната бета субединица на HCG - се счита за по-подходящ маркер от непокътнатата молекула на HCG през втория триместър на бременността. При бременности, свързани със синдрома на Даун, нивата на свободен бета-HCG са> 2 MoM. Стойностите също са много по-високи при триплоида от бащин произход. При синдрома на Търнър нивото на свободен бета-HCG е нормално. При наличие на тризомия 18 или 13, както и триплоидия на майката, концентрациите на свободен бета-HCG са значително по-ниски.

За да се получи стандартизация както за гестационната възраст, така и за систематичните разлики между популациите, лабораториите и работните методи, стойностите, получени от серумни маркери, ще бъдат изразени като MoM (средни кратни числа). MoM за маркер се получава чрез разделяне на измерената стойност на медианата, съответстваща на гестационната възраст, при която е направено определянето, медианата, която е специфична за популацията на тестваното лице и работния метод, използван в лабораторията 4; 5 .

Оценка на гестационната възраст

Извършва се от програмата LifeCycle въз основа на ултразвукови параметри (бипариетален диаметър BPD, дължина на бедрената кост FL, обиколка на черепа HC, коремна обиколка, средна гестационна възраст, установена чрез ултразвук) и се изразява в седмици + дни; в програмата се въвежда и датата на последната менструация, но при несъответствие между гестационната възраст, изчислена ултразвук и тази, определена въз основа на последната менструация (в резултат на нередовен менструален цикъл), се взема предвид установената въз основа на ултразвукови измервания. .

Данни за майката

Възраст на майката

Рискът от фетални тризомии (13, 18, 21) се увеличава с възрастта на майката. Предварителният риск за фетална аномалия се отнася до разпространението на този дефект при раждането, специфичен за определена възраст на майката; рискът се изчислява въз основа на формула, която отчита специфичните за възрастта преобладавания в различни популации. За дефекти на нервната тръба не се съобщава първоначалният риск, свързан с възрастта на майката.

Предишни бременности, засегнати от фетална анеуплоидия или дефекти на нервната тръба

Рискът от тризомия на жена, която е имала анамнеза за плод или дете с тризомия, е по-висок от риска от възрастта.

Ако аномалията, открита при предишна бременност, е възникнала de novo (поради мейотична недизюнкция), рискът от възрастта се коригира с конфигурируем добавен фактор. За синдрома на Даун факторът е предварително конфигуриран в програмата LifeCycle и се извлича от метаанализа на комбинирани данни от 3983 бременности, от които 28 са свързани със синдрома на Даун (Cuckle, Arbuzova 2001).

Рискът е много по-висок, ако аномалията на плода е наследена; тъй като рискът е тясно свързан с начина на предаване, програмата LifeCycle не може да предостави оценка на риска в този случай 4; 5 .

При хора, които имат анамнеза за бременност, засегната от дефекти на нервната тръба, има рецидив от 2-3%. Тази информация се взема предвид при изчисляване на риска от дефекти на нервната тръба.

Ковариати на майката

Всеки MoM ще бъде коригиран за всеки от ковариатите, изброени по-долу, когато се предоставя информация за тях. Стойността на MoM ще бъде разделена на коефициент, равен на средната стойност на MoM за незасегнатите задачи, свързани със съответния ковариант. Тези корекции приемат, че ефектът на ковариацията върху нивото на маркера не е различен в засегнатите задачи в сравнение с незасегнатите.

Концентрацията на серумните маркери се влияе от теглото на майката. Жените, които са по-тежки, имат повишен обем на кръвта, което разрежда концентрацията на аналитите. Теглото на майката се използва за математическа корекция на концентрацията на маркерите спрямо разликите в обема на кръвта.

Предположението, че варирането на теглото на MoM е пропорционално сходно както при засегната, така и при незасегната бременност, се подкрепя от проучване на Wald and Cuckle (1987), което включва 51 бременности със синдром на Даун и 3000 нормални бременности. Стойността на MoM за дадено тегло се извлича от регресионен анализ на жени, представящи се за рутинни изследвания. Корекционният коефициент е специфичен за определена популация, защото зависи от разпределението на теглото в популация.

Теглото на майката също се използва за регулиране на AFP MoM при скрининг за дефекти на нервната тръба.

Инсулинозависим захарен диабет

Средно концентрациите на 3-те серумни маркера са по-ниски при жени с диабет. Наличието на инсулинозависим захарен диабет е свързано с 10-кратно повишен риск от дефекти на нервната тръба. Поради тази комбинация от повишен риск от дефекти на нервната тръба и по-ниски серумни нива на AFP, за да се осигури еднаква честота на откриване, програмата регулира MoM според диабетичния статус.

Тютюнопушенето влияе върху концентрацията на серумните маркери и може да повлияе на ефективността на скрининга. По този начин при жените пушачи концентрациите на AFP са с 5% по-високи, нивата на естриол са с 4% по-ниски, а концентрациите на HCG са с 20% по-ниски. Поради тази причина програмата настройва MoM според състоянието на пушене/непушачи 1; .

Има вариации в медианите за един или повече серумни маркери в зависимост от етническата група, към която принадлежи майката, така че програмата ще вземе предвид тази информация.

Асистирана репродукция

Проучванията показват, че нивото на серумните маркери се променя при задачи, получени чрез асистирана репродукция. Поради тази причина е необходимо изпращащият лекар да предостави данни за прилаганата процедура: ин витро оплождане (IVF), интрафалопиен трансфер на зиготата (ZIFT), интрафалопиев трансфер на гаметата (GIFT), интрацитоплазмена инжекция на сперматозоиди (ICSI) и др. Датата на извличане и датата на прехвърляне на яйцето също ще бъдат посочени 5. Обикновено бременностите, получени чрез ин витро оплождане, се характеризират с по-високи нива на HCG и по-ниски концентрации на естриол.

Окончателният риск се изчислява от програмата LifeCycle от първоначалния риск и стойностите на серумните маркери въз основа на стандартен модел на Гаус или модел на Гаус. По този начин за всеки маркер (изразен като MoM) ще се определи дали разпределението в засегнатите и незасегнати задачи е от гауссов или логаусов тип. За единичен маркер методът е еквивалентен на умножаване на първоначалния риск по съотношението на вероятността за този маркер (изчислено чрез разделяне на процента на плодовете с хромозомни аномалии на процента на нормалните плодове, имащи тази стойност на маркера: "съотношение на вероятността"). За повече от един маркер разпределенията са многоизмерни и включват корелации между всяка двойка маркери. Методът е еквивалентен на умножаване на първоначалния риск по глобалното съотношение на вероятностите, получено от многомерни разпределения 4; 5 .

Многоплодна бременност

Това може да е резултат от два механизма:

При всички полисиготични бременности всеки ембрион развива собствена амниоза, хорион и плацента; при монозиготна бременност разделянето на ембриона през първите 3 дни след оплождането води до дикорионна диамниотична бременност, на 3-9 дни се получава монокорионна диамниотична бременност, на 9-12 дни се образува монохориална моноамниотична бременност, а след 12 дни ембрионното делене ще генерира сиамски.

Скринингът на фетални анеуплоидии при многоплодна бременност продължава да бъде предизвикателство поради ограничените данни и използването на предимно математически модели. Скринингът въз основа на серумните параметри може да бъде труден за интерпретация при близначна бременност, тъй като нивото на биомаркери в нормален плод може да маскира анормални резултати при засегнат плод; поради тази причина скринингът не може да се прилага при бременности с повече от две лица.

При дизиготична бременност първоначалният (свързан с възрастта) риск на майката за фетални аномалии при всеки близнак е същият като при единичната бременност; поради тази причина рискът от поне един плод да развие анеуплоидия е двойно по-голям от този при единична фетална бременност. Като се има предвид, че процентът на дизиготите се увеличава с възрастта на майката, делът на бременността с близнаци с фетални аномалии е по-висок, отколкото при единична бременност.

При монозиготна бременност рискът от хромозомни аномалии е същият като при монофетална бременност; В по-голямата част от случаите и двете страни са засегнати.

Тъй като относителният дял на дизиготните близнаци в сравнение с монозиготните близнаци в кавказката популация е около 2: 1, разпространението на хромозомни аномалии, засягащи поне един плод, е 1,6 пъти по-високо от това при единична бременност.

В случай на двойна бременност е важно да се прави разлика между ултразвук между монохорионна (моноамниотична или диамниотична) и дикорионна бременност. Въз основа на хорионността могат да се направят по-точни оценки за възможните щети на едното или двете лица. По този начин, в случай на монохориална бременност, двете страни ще бъдат засегнати и рискът е подобен на този при единична бременност. Ако бременността е двухорична, рискът от несъответствие при хромозомна аномалия е почти двойно по-голям в сравнение с единичната бременност, докато рискът и двете страни да бъдат засегнати може да се извлече от квадратирането на риска за единичната бременност. Например, 40-годишна жена има първоначален риск от 1: 100 да има бременност със синдром на Даун; в случай на дизиготична бременност с близнаци, рискът едната страна да бъде засегната е 1:50 (1: 100 + 1: 100), докато рискът и двете страни да бъдат засегнати е 1: 10000 (1: 100 x 1: 100). В действителност това е опростяване, тъй като за разлика от монохориалната бременност, която винаги е монозиготна, дикорионната бременност е дизиготна само в 90% от случаите.

При двойни бременности средните стойности за серумните маркери при майката са почти двойни в сравнение с бременността с единична плод. Когато тази констатация се вземе предвид в математическия модел за изчисляване на рисковете, се изчислява, че скринингът през второто тримесечие на двойната бременност може да открие 45% от засегнатите плодове, при фалшиво положителен резултат от 5% 1; .

Програмата LifeCycle не разглежда двойната задача като ковариация, за която е необходима корекция на MoM. Тъй като всички публикувани проучвания сочат, че стандартните отклонения и коефициентите на корелация при двойна бременност, свързани или не с фетални аномалии, са същите като при единични фетални бременности, програмата използва тези параметри за единична бременност при изчисляване на риска за двойни бременности. .

При двойно натоварване граничната стойност за скрининг на дефекти на невралната тръба е 4,5-5 MoM 4 .

Тройният тест може да се извърши в интервала 15 - 20 седмици + 6 дни на бременността (оптимален период: 16-18 седмици). На 14 седмица рискът от дефекти на нервната тръба не е осигурен 3; 5 .

Обучение на пациента - на гладно (на гладно) или след хранене; изпращащите пациенти/лекари ще трябва да попълнят формуляра за изчисление на пренаталния риск (който включва клинични данни за майката, ултразвукови измервания и определена с ултразвук средна гестационна възраст). Преди да извършат теста, пациентите трябва да бъдат информирани за изследването на тройния тест, както и за риска от фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати 3 .

Събран образец - венозна кръв 3 .

Контейнер за прибиране на реколтата Вакутейнер без антикоагулант, с/без отделящ гел 3 .

Обем на пробата - минимум 2 ml ser 3 .

Причини за отхвърляне на доказателствата - интензивно хемолизиран образец 3 .

Стабилност на пробата - отделеният серум е стабилен:

Референтни стойности

Следните гранични стойности се използват за определяне на нормален скрининг:

Аномалия на плода

Граница (ограничение на риска)

За останалите фетални аномалии се използва граница от 1/100 3 .

Тълкуване на резултатите

Синдром на Даун и тризомия 18

Нисък риск: стойността на изчисления риск е под установените гранични стойности. Получаването на нисък риск не гарантира липсата на синдром на Даун или тризомия 18. Степента на откриване на синдрома на Даун е 63% за случаите, когато гестационната възраст е изчислена въз основа на датата на последната менструация и 70% за ситуации, при които ултразвукови данни при изчисление. За тризомия 18 се съобщава за степен на откриване от 60-80% 4; 5 .

Повишен риск: стойността на изчисления риск надвишава установените гранични стойности. Получаването на повишен риск не установява диагнозата тризомия 21 или 18, но налага необходимостта от допълнителни изследвания (амниоцентеза и хромозомни анализи). Отчита се честота на 5% фалшиво положителни резултати за синдрома на Даун и 0,2% за тризомия 18. Други обяснения за повишен риск: грешно изчисляване на гестационната възраст, нормални вариации или наличие на други хромозомни аномалии 3; 5 .

Малък риск: Стойността на MoM, изчислена за AFP, е под границата на AFM 2.5 MoM. Постигането на нисък риск не гарантира липсата на дефекти на нервната тръба. При прекъсване на AFP от 2,5 MoM степента на откриване на дефекти на отворената нервна тръба е приблизително 75-80% 4; 5 .

Повишен риск: Стойността на MoM, изчислена за AFP, надвишава границата на AFM 2.5 MoM.

Получаването на повишен риск не установява диагнозата на отворен дефект на нервната тръба, но налага необходимостта от допълнителни изследвания. Отчита се честота на 3% фалшиво положителни резултати. Други обяснения за повишен риск: грешно изчисляване на гестационната възраст, нормални вариации, многоплодна бременност, хромозомни аномалии, структурни аномалии на плацентата, дефекти на коремната стена, скорошно кървене от майката и плацентата. Препоръчва се AFP да се повтори в ситуации, когато гестационната възраст е 2,5, но

  • вътрематочно ограничаване на растежа (IUGR);
  • предкръвен кръвоизлив;
  • преждевременно раждане;
  • abruptio placentae;
  • смърт на плода> 24 седмици;
  • прееклампсия;
  • олигохидрамниони;
  • перинатална заболеваемост.

Трябва да се имат предвид и състоянията на майката: хориокарцином, тумори на яйчниците 5; 6. Има ситуации, при които изчислението показва нисък риск от фетални аномалии при раждането, но стойностите на серумните маркери се променят значително в сравнение със средните стойности, съответстващи на гестационната възраст. Тази информация ще бъде посочена в крайния бюлетин, тъй като екстремните MoM стойности на серумните параметри могат да помогнат за идентифициране на други акушерски усложнения:

Изолирани промени свободен бета-HCG

Ниски стойности на свободен бета HCG (

Във втория триместър повишените стойности на свободен бета HCG могат да показват повишен риск от:

  • вътрематочно ограничаване на растежа (IUGR);
  • преждевременно раждане;
  • загуба на бременност;
  • смърт на плода> 24 седмици;
  • прееклампсия.

Необяснимо увеличение на свободния бета HCG (> 2MoM -> 4MoM) при липса на аномалии на плацентата и анеуплоидия може да се дължи на маточна хипоксия.

Неконюгирани естриол изолирани промени

  • вътрематочно ограничаване на растежа (IUGR);
  • загуба на бременност;
  • олигохидрамниони;
  • смърт на плода> 24 седмици.

Повишените нива на естриол не са свързани с повишен риск от акушерски усложнения.

  • спонтанен аборт;
  • преждевременно раждане;
  • смъртта на плода вътреутробно;
  • детска смъртност;
  • макрозомия 6 .

Граници и смущения

Тройният тест не е диагностичен метод. В случай на повишен риск от фетални аномалии при раждането, акушер-гинекологът ще реши дали да извърши допълнителни изследвания, включително диагностични тестове като амниоцентеза и цитогенетичен анализ на околоплодната течност.

Изчислените рискове зависят от точността на информацията, предоставена от пациента/изпращащия лекар 1; 3 .