Трябва ли антикоагулантното лечение да бъде променено преди дентална екстракция Swiss Medical Review
обобщение
Правилата за прилагане на антикоагуланти непосредствено преди денталната екстракция варират от пълно спиране на антикоагулантите до поддържане на антитромботичната терапия непроменена. Все по-голям брой данни показват, че не е необходима модификация на антикоагулантната терапия при пациенти с INR от четири или по-малко. Локалните антифибринолитици като транексамова киселина осигуряват ефективен контрол на алвеоларното кървене. Време е да спрете системно да променяте антикоагулантната терапия след орална хирургия. Теоретичен риск от кървене след екстракция на зъб при пациенти на терапевтично ниво на антикоагулация съществува, той е минимален и до голяма степен се уравновесява от тромбоемболичния риск, свързан с модификацията на антикоагулацията.
Въведение
Лечението на пациенти с антикоагуланти, особено антивитамин К (AVK), които трябва да се подложат на зъбни екстракции, е обект на спорове. Дискусията все още е открита по въпроса дали трябва да се модифицира антикоагулантното лечение или не и според какъв начин: рискът от сериозен следоперативен кръвоизлив трябва да бъде балансиран с вероятността от тежка тромбоемболична катастрофа. 1.2
Внедрени са много протоколи. Те варират от заместването на AVKs с хепарин в дните, предхождащи екстракциите, с предимството да се възползват от възможността за използване на протамин сулфат като антидот; 3,4 при периоперативно намаляване на нивото на антикоагулация; 2.5 и докато AVK спре напълно. 6-8 Най-новата алтернатива накрая предлага да не се модифицира антикоагулантното лечение, което представлява „коперниканска революция“ в съзнанието на зъболекарите и кардиолозите. 1,9.10
Стратегии за модифициране на антикоагуланти преди вадене на зъби
Първите три подхода, които модифицират антикоагулантното лечение, имат безспорни недостатъци. В случай на заместване на VKA с хепарин, преходът от едно вещество към друго предполага деликатен мониторинг на антикоагулацията и рискът от тромбоемболичен инцидент по време на тази процедура не е незначителен, тъй като възвръщането на действието на VKA при терапевтичен праг може да отнеме няколко дни. В допълнение към този риск съществува риск, свързан с индуцирана от хепарин тромбоцитопения. 11.12
Прибягването до периоперативно намаляване на антикоагулацията също не е тривиално: тромбоемболичният риск се увеличава, особено в случай на клапна патология или протезна клапа. 13 Този протокол изисква редовни корекции на дозите AVK и проследяване на INR, за да се поддържа на най-доброто ниво между хипер и хипокоагулация.
Тромбоемболичен риск, свързан с модификацията на антикоагулантното лечение преди зъбна екстракция
Поради това всички методи, които модифицират антикоагулацията, носят незначителен риск от тромбоемболични събития: в ретроспективно проучване, включващо 950 пациенти с антикоагулация и подложени на около 2400 орални хирургични процедури, Wahl 17,18 успя да установи, че тромбоемболичният риск е три пъти по-висок при пациенти, при които антикоагулацията е спряна (все още с четири смъртни случая), отколкото рискът от кървене при тези, при които антикоагулацията не е спряна. Неотдавна проучване на случай-контрол, сравняващо честотата на усложнения от кървене по време на зъбни екстракции при пациенти с антикоагулация без модификация на антикоагулацията спрямо здрави контроли, подложени на сравними зъбни екстракции: а) че не съществуват значителни разлики между степента на хеморагичните усложнения при антикоагулираните група в сравнение с контролите; б) че рискът от кървене в двете групи е бил независим от сложността на операцията. 19.
Реален ли е хеморагичният риск? ?
Каква е реалността на риска от кръвоизлив след зъбна авулсия при антикоагулиран пациент? При животни е доказано, че кървенето е по-голямо при антикоагулираните животни в сравнение с тези в некоагулираната контролна група. От друга страна, в същото проучване групата на антикоагулираните животни открива риск от кървене, еквивалентен на този на контролната група, много преди връщането към нормална коагулация, измерена чрез INR. 2
Прегледът на Wahl 18 също така посочва, че няма наистина добре документирани случаи, съобщаващи за тежък кръвоизлив след екстракция на зъб при антикоагулиран пациент: от дванадесетте случая, събрани в световната литература (сред 2014 хирургични процедури, извършени при 774 пациенти, антикоагулирани без модификация на антикоагуланта лечение), пет представени преди екстракциите ниво на протромбин до голяма степен над терапевтичните стойности; на трима е предписан антибиотик, който пречи на антикоагулантите.