Три акцента от ревматологията; Баварски медицински вестник
През последните две десетилетия ревматологията отбеляза значителни нововъведения и разработки, особено иновации, свързани с лекарства. В резултат на това повечето хронични възпалителни системни заболявания, например ревматоиден артрит, псориатичен артрит и групата спондилоартрити могат да бъдат лекувани много ефективно. Целите на терапията сега са ясно формулирани в приложимите национални и международни насоки - по-специално, оптимален успех на лечението с възможно най-много спиране на заболяването (ремисия) чрез бърза диагностика, незабавна целенасочена терапия и стратегически подход (лечение към целта). В допълнение към симптоматичните (напр. НСПВС, глюкокортикоиди), сега разполагаме с голям брой целеви лекарства, модифициращи заболяването:
»Конвенционални синтетични модифициращи антиревматични лекарства (csDMARDs, например метотрексат - MTX, лефлуномид)
»Биологични DMARD, включително биоподобни (bDMARDs)
»Нови, насочени синтетични орални DMARD, като инхибитори на киназа на Janus (tsDMARDs)
Глюкокортикоидите все още имат своето място в острата терапия, но в дългосрочен план те трябва да се избягват, доколкото е възможно, или, ако е необходимо, да се използват във възможно най-ниската доза за комедийни цели.
Ревматичните заболявания са предимно системни заболявания и засягат не само опорно-двигателния апарат, но и потенциално много други органи. Следователно, по време на нарастваща специализация, лекарите трябва да виждат повече от свързания с пациента болен орган и в същото време последователно да лекуват съпътстващите заболявания, които са все по-фокусирани през последните години (особено сърдечно-съдови). Пациентът с „класически“ ревматизъм обикновено не умира от основното си ревматично заболяване, а от последиците от съпътстващи заболявания и усложнения (например сърдечно-съдови, инфекциозни и др.). По-специално по отношение на повишения риск от инфекция, глюкокортикоидите играят най-голямата роля в зависимост от дозата!
Рехабилитацията с холистичния си подход (био-психо-социален модел) има ясната цел да постигне или възстанови участието на пациентите както на работното място, така и в ежедневието. Важно е да се вземат предвид както отделните фактори, свързани с пациента, така и факторите на околната среда. С обширна информация (курсове за обучение, лекции, семинари), активни упражнения/спортна терапия, пасивни балнео-физически мерки и, в допълнение, трудова терапия, психологически процедури, диетични съвети и много други, рехабилитацията се опитва да помогне на пациентите да водят по-здравословен начин на живот в допълнение към важното справяне с болестта и да насърчава повече лична отговорност и инициативност. Нарастващият дял на пациентите с хронична болка и/или компоненти на психосоматични заболявания също отразява ежедневната практика в рехабилитацията, така че правилната оценка на социално-медицинската ефективност по отношение на професията или последната дейност, предмет на социално осигуряване, и общия пазар на труда винаги е предизвикателство. Често се появяват заболявания, с които семейни лекари или други специалисти също могат да се сблъскат по всяко време.
случай 1
48-годишна, омъжена, бездетна пациентка, която по професия е била учител на пълен работен ден и е била заместник-директор от три години, намира работата си все по-„стресираща“. Тя има високо ниво на отговорност и много организационни задачи в допълнение към преподаването си. Справянето с техните ученици става все по-трудно. Основните й проблеми са грубият тон, липсата на дисциплина и нарастващото неуважение към началниците. Тя поддържа добри отношения с режисьора си и колегите си.
Фигура 1: Синдром на фибромиалгия (FMS) - 18 дефинирани точки за търг на критериите за класификация ACR 1990 (поне единадесет от 18 точки за търг трябва да бъдат чувствителни).
Физикалният преглед показа нормални вътрешни находки, осезаемо политопично налягане и чувствителност на допир в дванадесет от 18 типични нежни точки (Фигура 1), в допълнение, значителна болка при натиск и в различни други контролни точки (мускулна/мека тъкан в багажника и крайниците). От ревматологична гледна точка (известен от години) дактилит II. Десният пръст на крака без локална болезненост, не се забелязват допълнителни подути или нежни стави, област на гръбначния стълб с дискретна сколиоза, подвижна според възрастта, от двете страни имаше ясно изразено напрежение на паравертебралните мускули в областта на шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб. Имаше минимални ефлоресценции на псориазис над екстензорния лакът от двете страни. Нямаше нито засягане на ноктите, нито скалпа. Неврологично не е имало сензомоторни повреди. На скалата на болката (числова скала за оценка - NRS) е дадена 7/10, оценката за тежестта на симптомите (SSS) е 8 (Таблица 1, Фигура 2).
Таблица 1: ACR критерии 1990 и 2010 за синдром на фибромиалгия (FMS). CWP = "хронична широко разпространена болка", оценка на тежестта на симптомите (SSS): сбор от умора, неопресняващ сън, когнитивни проблеми (0 = несъществуващи до 3 = изключително изразени), главоболие, коремна болка, депресия (всяка 0 = несъществуваща, 1 = налични), обхват на общите резултати: 0 до 12 (вижте също фигури 2 и 3, част I + II).
Подробната вътрешна лаборатория (включително BKS, CRP, кръвна картина, TSH базален, витамин D, CK, Krea/GFR, електролити, чернодробни стойности и др.) Беше нормална, с изключение на леко повишен общ холестерол. Обширните предварителни медицински констатации (лабораторни, образни и др.), Представени от пациента, не разкриха никакви доказателства за допълнително соматично заболяване, поради което се въздържахме от по-нататъшна специфична диагностика (в съответствие с насоките). Скринингът за повишен емоционален дистрес (тревожност, депресия) показа доказателства за лека депресия.
Фигура 2: Въпросник за симптомите на фибромиалгия (части I до IV) - Общият резултат (максимум 31 точки) на въпросника е сумата от оценката за тежест на симптомите SSS (части I + II, максимум дванадесет точки) и регионалния индекс на болка (част III, максимум 19 точки) Точки), по-лесна форма на FMS: общ резултат от дванадесет до 19, по-трудна форма: общ резултат от 20 до 31.
По този начин ACR критериите (ACR = Американски колеж по ревматология) за синдром на фибромиалгия (FMS) бяха изпълнени. В съответствие с насоките пациентът получи мултимодална програма за лечение, включваща, наред с други неща, активна двигателна терапия, пасивни методи на лечение и психо-образователни терапии (индивидуални дискусии, болка/стресова група, прогресивна мускулна релаксация - PMR - като метод за релаксация), ниски дози амитриптилин от лекарствена страна (първоначално 10, след това 25 mg/умира) . По време на четириседмичния курс на рехабилитация се наблюдава кратко нарастване на болката два пъти, което корелира най-тясно с продължителността/интензивността на завършената програма за спорт и упражнения, но в крайна сметка пациентът отчита значително подобрени симптоми на болка (NRS: 7/10 на 3/10). Главоболието, поведението при сън и умората през деня също бяха значително подобрени и тя се чувстваше физически много по-готова като цяло. Психообразователните терапии в клиниката много й помогнаха да „направи нещо различно“ в частната и професионалната сфера в бъдеще.
За да стабилизира успеха на рехабилитацията, рехабилитационният спорт (суха и водна група) беше предписан в продължение на шест месеца като амбулаторна спортна услуга за долекуване в близост до дома, а психологическата служба на клиниката проправи пътя за амбулаторно психотерапевтично представяне (по-нататъшно лечение) у дома. Пациентът е уверен, че ще може да се върне на работа като учител в обозримо бъдеще, с по-нататъшно стабилизиране на здравето си.
FMS е функционален соматичен синдром (комплекс от оплаквания) с основните симптоми на хронична болка в няколко части на тялото, нарушения на съня или неопреснителен сън и умора или склонност към изтощение (физическо и/или психическо). Настоящата ситуация на изследване не позволява изявления относно патофизиологията на FMS. Предполага се, че в контекста на модел на био-психо-социално заболяване, външни фактори като критични събития в живота или предишни заболявания и фактори, зависими от обучението (неадекватни стратегии за управление на травма/стрес) водят до промени в централната, периферната и автономната нервна система със съответно генетично предразположение. Това води до разнороден набор от симптоми с болка, умора, нарушения на съня, вегетативни и психологически симптоми (Таблица 2) [1].
Таблица 2: Възможни функционални нарушения.
Клиничната диагноза на FMS може да бъде поставена съгласно критериите за класификация ACR от 1990 г. или модифицираните критерии ACR от 2010 г. (Таблица 1) [1, 2]. Тя се основава на анамнезата на типичния симптомокомплекс, клиничния преглед и изключването на други заболявания, които могат да бъдат причина. Следователно диагнозата може да бъде поставена и без изследване на нежните точки. FMS обикновено не се приравнява на персистиращо соматоформно болно разстройство (ICD-10: F45.40) или хронично болно разстройство с психологически и соматични фактори (ICD-10: F45.41) или соматично стресово разстройство. Съществуват различни видове прогресия, но няма общопризната класификация на тежестта. Препоръчителни специфични за заболяването тестови инструменти са FM въпросник за симптомите (Фигура 2) [1, 3], Въпросник за здравето на пациентите 15 (оценка PHQ-15) [1, 4] и Въпросник за въздействието на фибромиалгия (FIQ) [ 15]. Задължителната соматична диагноза за първоначална оценка на възможна FMS включва:
»Попълване на скица за болка/скала на болката и въпросник за симптомите на фибромиалгия
»Целенасочено изследване на допълнителни основни симптоми (умора, нарушения на съня, нарушения на концентрацията)
»Пълна медицинска история, включително история на лекарствата
»Пълно физическо изследване (включително кожни, неврологични и ортопедични находки)
»Основна лаборатория (включително BKS, CRP, CK, калций, базален TSH, 25-OH-витамин D3)
»Скрининг за повишен емоционален дистрес (тревожност и депресия), например с помощта на здравния въпросник PHQ-4 [1, 6].
Фигура 3: Здравен въпросник PHQ-15 - без увреждане = 0, леко увреждане = 1, тежко увреждане = 2; Изчислена обща стойност на скалата: 0 до 4 = минимална сила/соматизация на соматичния симптом, 5 до 9 = силна сила/соматизация на соматичния симптом, 10 до 14 = умерено изразена сила на симптомите/соматизация, 15 до 30 = тежка сила/соматизация на симптомите
Препоръчва се специализирано психотерапевтично изследване за определени съзвездия (Таблица 3) [7].
Таблица 3: Показания за специализирано психотерапевтично изясняване.
Ако има типични оплаквания и няма клинични индикации за вътрешни, ортопедични или неврологични заболявания, се препоръчва да не се извършват допълнителни диагностични тестове.
В началото на лечението е важно да се предостави на пациента подробна информация за диагнозата FMS в следните области:
„Не органично заболяване, а функционално разстройство
„Легитимност на жалбите
»Обяснение на оплакванията с помощта на модел на био-психо-социално заболяване по ясен начин, например чрез предаване на психо-физиологични взаимоотношения (стрес, модел на порочен кръг)
„Нормална продължителност на живота
»Облекчаване на симптомите чрез собствените дейности на пациентите
Следното е важно за концепцията за лечение:
Въз основа на многобройни проучвания и широк консенсус между специализираните сдружения, насоката S3, публикувана през 2017 г., доведе до обективизиране на дискусията за FMS и в същото време установи основани на доказателства мерки по отношение на диагностиката, терапията, рехабилитацията и оценката въз основа на ICF.
Случай 2
Насоките за терапия (S2e насоки) на Германското общество по ревматология [8], актуализирани през 2016 г., предлагат няколко лекарствени възможности за остра терапия на подагра, в зависимост от съществуващите съпътстващи заболявания/противопоказания: НСПВС/COX-2 инхибитори, колхицин или глюкокортикоиди. Поради съпътстващите заболявания (артериална хипертония, захарен диабет тип 2), решихме да вземем колхицин (насищане с 1 mg, след това 3 x 0,5 mg/ден, докато симптомите изчезнат, след това 2 x 0,5 mg/ден за профилактика на гърчове), допълнителни местни противовъзпалителни мерки. Това доведе до бързо облекчаване на симптомите. В същото време започнахме каузална терапия за понижаване на пикочната киселина с алопуринол, с нормална бъбречна функция начална доза 100 mg/умиране (препоръчително увеличение на дозата например на всеки две до четири седмици със 100 до 200 mg, докато се достигне целевата стойност на серумната пикочна киселина от -1,0; остеопения: -1,0 до -2,5; остеопороза: