Три акцента от рентгенологията, неврорадиологията и детската рентгенология; Баварски медицински вестник
Поради огромния напредък в изобразяването, съвременната рентгенология все повече играе ключова роля при поставянето на диагнози, особено при сложни заболявания. Поради тясното сътрудничество с отделните дисциплини могат да се предложат целенасочени радиологични процедури и с подходящо специализиран персонал да се използват важни, а също и редки диференциални диагнози. В частност в клиниките рентгенологията отдавна е престанала да бъде само диагностична функция благодарение на интервенционната рентгенология, но също така е била неразделна част от грижите за пациентите със съдови, туморни и неврорадиологични интервенции. Следващите три случая са предназначени да илюстрират спектъра с помощта на полезна диагностика в случай на неясна клинична ситуация, потенциално опасен курс от детската рентгенология и типична спешна ситуация от неврорадиология с интервенционална терапия.
Първи случай: не всички задръствания на урина са еднакви
анамнес
26-годишен пациент беше приет урологично в нашата къща за основно изясняване на съществуваща задръствания на урина. Пациентът имаше дистално стеснение на уретера в левия уретер с неизвестен произход и имаше леви, независими от цикъла оплаквания в горната част на корема в продължение на пет месеца. Във външна болница в навечерието на пиелонефрит със застой на урината беше поставена двойна J-шина отляво. КТ, извършен в чужбина по това време, не показва доказателства за смятане.
Физическо изследване
Пациентът е бил в добро общо и постно хранително състояние. Коремът беше мек и не се усещаше патологична резистентност. Бъбречното легло беше бездействащо от двете страни.
Диагноза
На първия ден от стационарния престой в деня на стационарния престой в клиниката по урология е извършена интравенозна пиелограма, която показва степен на задръстване на урина от II до III отляво с ясно увеличен уретер и руптура в дисталната трета (Фигура 1). Сцинтиграфията MAG-3 показва съответно запушване на дренажа на левия уретер или левия бъбрек.
Фигура 1: Интравенозна пиелограма на 26-годишния пациент след 20 минути. Има задръстване на урина отляво с разширяване на бъбречното легенче и ясно увеличен проксимален уретер вляво, като дисталната трета на уретера липсва.
Гинекологичният преглед разкри истински вътрешни гениталии и нежност над левия яйчник. За по-нататъшно изясняване на причината, ако констатациите все още са неясни, в нашия отдел е направена ЯМР на корема с контрастно вещество. Непосредствено на нивото на рязък скок на калибър на левия уретер, в непосредствена близост до черепния полюс на левия яйчник и не напълно отделен от това, на Т2-претеглените изображения е установено приблизително 2 см, донякъде неравномерно увеличено увеличение на тъканите, относително слаб сигнал, междинен претеглените с Т1 изображения с умерено подобрение на контраста. По този начин конфигурацията на процеса изглежда необичайна за белези от пост-възпалителни промени. Въз основа на медицинската история и възрастта на пациента, както и опита от нашата собствена популация пациенти, нашият рентгенологичен екип описа откритието като подозрително за ендометриоза фокус върху уретера; при диференциалната диагноза беше взета предвид малка маса на яйчника с участието на левия уретер В противен случай няма данни за по-нататъшни маси или патологични увеличения на лимфните възли в зоната на изследване (Фигури 2а и 2б).
Фигура 2 а: ЯМР на 26-годишния пациент. Короналното Т2-претеглено изображение показва увеличен бъбречен таз вляво и коничен уретер вляво над яйчника поради хипоинтензивна пролиферация на меките тъкани (стрелка). Фигура 2 b: ЯМР на 26-годишния пациент. Увеличението на меките тъкани е ясно показано като абсорбираща контрастна тъкан в тънкослойните Т1 изображения след прилагане на контрастна среда около компресирания хиподензен лумен на левия уретер (кръг).
терапия и прогрес
След преглед на всички находки беше направено показанието за уретероцистонестостомия, повторно имплантиране на уретера след отстраняване на меките тъкани, вляво с хистологично бързо изследване на секцията. Интраоперативно изглежда, че левият уретер е обвит дистално от стенозираща тъкан. Извънматочната ендометриоза може да бъде открита хистологично. Фокусите бяха премахнати в тото и уретералната стома беше извършена без никакви проблеми.
дискусия
Таблица 1: Градиране на задръстванията на урината.
Забележете
»Ендометриозата с ангажиране на уретерите е много рядка при 0,08 до един процент от всички жени с ендометриоза.
„Симптомите на това място често не са специфични, което води до продължителна диагноза в продължение на месеци.
„ЯМР на таза като неинвазивна процедура без облъчване може да ускори диагностиката в много случаи и позволява точно предоперативно планиране с чувствителност до 90 процента.
Втори случай: артефакт води до диагноза
анамнес
Представяне на почти четиригодишно момче в детския център за спешна помощ в детската ни клиника със стомашни болки, загуба на апетит и нарастваща апатия, която съществува от няколко дни. В деня на приемането, повръщайки два пъти за първи път, но без диария - напротив, последното изхождане преди пет дни беше с доста твърда консистенция. При клиничния преглед младият пациент се представи в значително намалено общо състояние, коремът беше разтегнат и повсеместно нежен, чревните шумове бяха по-скоро оскъдни, без температура. Бронхиална астма, известна като вече съществуващо състояние, но няма дългосрочни лекарства. Преди десет дни, след предходен конюнктивит, заразеният чич е отстранен от левия долен клепач, докато гной се изпразва. Ако приемем копростаза, първоначално въведените слабителни мерки само доведоха до леко подобрение на симптомите с корема все още разтегнат.
Диагноза
Ултрасонографията на корема показва пълни с течност и леко разширени бримки на тънките черва без махалова перисталтика като индикация за препятствие, няма патологична кокарда като индикатор за остър апендицит и малко свободно количество течност между чревните бримки и в горната част на корема. ЯМР на черепа, извършен за изключване на орбитален флегмон или вътречерепна патология, дава нормални, свързани с възрастта находки. При планираната впоследствие ЯМР на корема, беше забелязан изключително голям метален артефакт с изчезване на почти целия корем върху началните слоеве на локализатора (слоеве за планиране на изследването) (Фигура 3).
Фигура 3: ЯМР на корема. Коронарен локализатор (планиране на смяна). Големи части от общото изображение се заличават от изключително голям артефакт от черен метал.
Чуждо тяло (като монета), което е забравено на повърхността на тялото (например EKG електрод) или случайно се е плъзнало между пациента и леглото (като монета), може да бъде изключено с щателно търсене. Майката отговори не на въпроса за евентуално погълнато чуждо тяло. В последващото конвенционално обзорно изображение на корема обаче се потвърждава съмнението за поглъщане на чуждо тяло. Две непосредствено съседни рентгеноконтрастни структури (едната закръглена, другата с форма на пръчка) с приблизително 13 mm, всяка проектирана върху изпълнените с въздух и отдалечени чревни бримки на лявата горна част на корема, подозрително върху два привличащи магнита поради групирането на метални плътни чужди тела (Фигура 4).
Фигура 4: Преглед на корема в легнало положение. Две рязко разграничени, групирани металонепроницаеми чужди тела в горния ляв квадрант, подозрителни към магнитните части, които се привличат една към друга. Разширени бримки на червата в целия корем.
терапия
По правило може да се опита ендоскопско възстановяване, ако чуждото тяло е в подходящото положение. Ако находките вече не се виждат гастроскопски, индикацията за проучвателна лапароскопия е направена при момчето. Интраоперативно бяха открити общо пет перфорации в илеума на разстояние няколко сантиметра, които бяха оценени като последица от некроза на налягането. И двете „метални части“ могат да бъдат възстановени поотделно и точките на перфорация да бъдат зашити. Постоперативно се прилагат профилактични антибиотици в продължение на седем дни; по-нататъшният курс е нормален.
дискусия
Възстановените чужди тела са (както вече се подозира при изследване на корема) части от магнитна игра (Фигура 5). Докато един погълнат магнит обикновено се екскретира без никакви проблеми, поглъщането на две или повече части на магнита крие риск от перфорация на чревната стена в резултат на некроза под налягане поради залепване на частите на магнита. Малките деца на възраст над три години, предимно мъже, са особено изложени на риск. Симптомите първоначално могат да бъдат много неспецифични и по този начин да забавят диагнозата. Неволно "грешната" анамнеза се влошава и ако поглъщането на чужди тела е неспазено от родителите (в конкретния случай в детската градина).
Фигура 5: Примерен образ на съответна магнитна игра с елементи на топка и пръчка.
Забележете
»При деца в предучилищна възраст, ако коремната болка е неясна, е важно да се помисли за погълнати чужди тела и да се направи общ преглед, ако има някакво подозрение.
»Анамнезата често не е ясна, ако поглъщането на чуждо тяло не се наблюдава от родителите.
»В случай на металонепроницаеми чужди тела, които са групирани заедно, трябва да се помисли за поглъщане на магнити и е необходимо незабавно възстановяване поради риска от перфорация.
Трети случай: модерна инсултова терапия
анамнес
Пациент на 75 години е преместен на механична тромбектомия (МТ) от мрежова болница на 50 км. Пациентът падна у дома 3,5 часа преди постъпване в нашата клиника поради остра слабост в дясната половина на тялото. Освен това е забелязано езиково разстройство. Спешният лекар, който беше повикан, установи висококачествена дясна хемипареза и глобална афазия съгласно скалата на NIH Stroke (NIHSS; виж таблица 2) от 9 и модифицирана скала за класиране (mRS) от 5 точки (таблица 3).
Таблица 2: Скала на националния институт по здравен инсулт (NIHSS).
Таблица 3: Модифицираната скала за класиране според ван Суитен.
Диагноза
Прибл. 1,5 часа след появата на симптомите, бяха направени CCT и CT ангиография във външната клиника, която разкри лево запушена дистална медиална церебрална артерия (ACM) оклузия без ранни признаци на исхемия (Фигура 6). Освен това имаше тежка стеноза на проксималната вътрешна каротидна артерия (ACI) вляво.
Фигури 6 a до d: a) CCT: Символ за плътен носител вляво. б) КТ ангиография: прекратяване на съдово контрастиране на дистален ACM клон вляво (стрелка). в) Представянето посредством триизмерни изображения (техника за визуализиране на обема - VRT) улеснява диагностиката, особено при периферни оклузии на АСМ. Внезапно прекратяване на контраста на съда на дисталния ACM клон вляво. CAVE: Тук изглеждаш като неврохирург от черепната гледна точка към черепа! г) Перфузионна КТ със забавено време до пик отляво фронтална и теменна (червена).
След изключване на противопоказанията, свързващият лизис започва с общо 63 mg рекомбиниран активатор на тъканния плазминоген (rt-PA) (0,9 mg/kg телесно тегло, десет процента от общата доза като болус, останалите 90 процента след това като инфузия за максимум 60 минути до началото на интервенцията). След пристигането на пациента в нашата клиника, диагнозата незабавно беше допълнена от перфузионна CT (PCT), за да може да се оцени размерът на застрашената мозъчна тъкан. Това показа с ясно отложено време до пик (TTP) голяма предстояща зона на инфаркт ("полутенье") в зоната за захранване на ACM вляво (Фигура 6 d, червено).
терапия
Катетърната ангиография е започнала под обща анестезия четири часа след появата на симптомите. Познатата дистална ACM оклузия се вижда отляво (Фигура 7а) и допълнителна високостепенна ACI стеноза отляво. Това първоначално се лекува с ангиопластика на каротиден стент.
Фигури 7 а до г: а) Катетърна ангиография с визуализация на периферната оклузия на АСМ. б) Перипроцедурно изображение с освободен стент ретривър (дебела стрелка) и аспирационен катетър, отведен до тромба (крива стрелка). в) Успешна реканализация на периферния клон ACM вляво след маневра за извличане на стент с ръчна аспирация. г) Прогресивна CCT един ден след интервенцията: в най-добрия случай много дискретни белези на исхемия на левия преден гирус медиус.
При комбинирана процедура за аспирация и извличане на стент (така наречената „техника на Solumbra“) е постигната пълна реканализация (оптимална находка съгласно TICI - „Тромболиза при мозъчен инфаркт“ - класификация: 3) на затворения АСМ вляво. Малка кошница от телена мрежа (стент ретривър) беше освободена на нивото на ембола, аспирационен катетър (5F) беше насочен до тромба и стентът беше изтеглен с непрекъсната аспирация (Фигури 7b и 7c). За аспирация се използва или вакуумна помпа, работеща под непрекъснато засмукване, или конвенционална аспирационна спринцовка.
Поради необходимата ангиопластика на стента в случай на ACI стеноза вляво, двойно инхибиране на тромбоцитната агрегация с ASA и клопидогрел се извършва след интервенция.
разбира се
дискусия
Инсултът е третата най-честа причина за смърт в Германия и най-честата причина за умерени и тежки увреждания. Прибл. 80 процента от инсултите са исхемични. От публикуването на пет мащабни проучвания през 2015 г., които демонстрират превъзходството на механичната реканализация над терапията за интравенозна лиза само за специална индикация (4,5-часов времеви прозорец, запушване на основния ствол на медията), механичната тромбектомия за исхемични инсулти със съдова оклузия е от ACI, АСМ и базиларна артерия, установени в тази група пациенти. Най-добри резултати се постигат при стриктно включване на пациента (малко инфарктно ядро, съществуваща "рискова тъкан" или полусянка и добри съпътстващи съдове, започване на терапията