Трансплантация и подагра - Swiss Medical Review
обобщение
Преобладаването на хиперурикемия и подагра е високо при реципиенти с трансплантация и възлиза съответно на 50-80% и 2-13%. Това се обяснява главно с неизбежната употреба на антикалциневрини в имуносупресивни режими. Наличните данни се отнасят главно до циклоспорин при бъбречна трансплантация. Циклоспорин намалява бъбречния клирънс на пикочната киселина чрез намаляване на гломерулната филтрация и тубулната секреция. Клиничната картина на подагра при реципиенти е по-тежка и се среща при по-млади пациенти, отколкото при общата популация. Поради заболеваемостта, свързана с пристъпите и риска от хронична подагрова артропатия, е необходимо адекватно управление. Предписването на лекарството трябва да бъде индивидуализирано и да отчита взаимодействията с лекарствените средства, функцията на различните органи и спецификите на пациента.
Въведение
Използването на циклоспорин от края на 70-те години значително подобрява прогнозата на трансплантациите на твърди органи, като намалява честотата на остро отхвърляне.
Циклоспоринът е имуносупресор в антикалциневриновия клас, точно както такролимус. Антикалциневрините са част от стандартния имуносупресивен режим при трансплантация; циклоспорин и такролимус, които са различни по своята химична структура, и двете действат, като блокират активирането на Т клетки чрез инхибиране на клетъчния калциневрин. Техният профил на безопасност е сравним; основните неблагоприятни ефекти са нефротоксичността, невротоксичността и артериалната хипертония. Циклоспорин и такролимус са свързани с повишен риск от хиперурикемия. 1 Въпреки че комбинацията от подагра и циклоспорин е добре позната в литературата, комбинацията с такролимус все още не е добре установена, може би поради сравнително скорошното й въвеждане и по-малко обширно предписване.
Тази статия се фокусира върху честотата, причините и особеностите на клиничното представяне и управление на подагра при реципиенти с трансплантация под циклоспорин.
Хиперурикемия и подагра при реципиенти
Хиперурикемията се определя от ниво на пикочна киселина, по-голямо от 360 микромола/л при жени в пременопауза и 420 микромола/л при мъже. Най-класически се свързва с риск от ставна подагра, тоест остър или хроничен възпалителен микрокристален артрит при вътреставно утаяване на уратни кристали или уратова нефропатия. Не съществува подагра без хиперурикемия, въпреки че стойностите на пикочната киселина могат да бъдат преходно в рамките на нормата по време на пристъп. Не всички пациенти с хиперурикемия обаче систематично развиват подагра и рискът до голяма степен е свързан с тежестта и продължителността на хиперурикемията (кумулативен риск).
Ако в общата популация разпространението на хиперурикемията се изчислява на около 18% 2, то достига 51 до 84% при реципиенти с трансплантация под циклоспорин в зависимост от групите. 3,4,5,6 Въпреки че по-голямата част от данните по въпроса се отнасят до реципиенти на бъбречна трансплантация, тези цифри се намират при сърдечна трансплантация 3, докато при реципиенти на трансплантация без лечение с антикалциневрин се съобщава за разпространение от 19 до 30%.
Разпространението на подагра при пациенти, приемащи циклоспорин, се оценява на между 2 и 13% 7, докато е по-малко от 1% в общата мъжка популация и по-малко от 0,5% при жените. 8
Причини и механизми
Пикочната киселина е крайният продукт на катаболизма на нуклеопротеините. Елиминира се чрез бъбреците чрез гломерулна филтрация и проксимална тубулна секреция. Хиперурикемията най-често е следствие от повишено производство, свързано с недостатъчна екскреция на пикочна киселина.
Генетични фактори, алкохол, диета, богата на пурини, някои лекарства, бъбречна недостатъчност, високо кръвно налягане, затлъстяване и инсулинова резистентност са фактори, допринасящи или често свързани с хиперурикемия, 9 да не говорим за патологиите в началото на хиперкатаболизма на нуклеиновите киселини ( хемопатии и злокачествени тумори, хронична хемолиза.).
Примковите диуретици, тиазиди, циклоспорин и такролимус, често предписвани на реципиенти, са свързани с хиперурикемия. Диуретиците увеличават тубулната реабсорбция на пикочната киселина и също така намаляват нейната секреция чрез състезателен механизъм. 7 Циклоспорин намалява клирънса на пикочната киселина чрез намаляване на гломерулната филтрация и тубулната секреция. 7
Въпреки че реципиентите на трансплантация обикновено имат няколко рискови фактора, по-специално хипертония, бъбречна недостатъчност и прием на диуретици, сравнителните проучвания показват, че циклоспоринът е основният рисков фактор за хиперурикемия и следователно за подагра при тази популация. 7
Клинично представяне
Хиперурикемията обикновено се появява скоро след трансплантацията; проучванията показват, че 30 до 75% от реципиентите на бъбречна трансплантация на циклоспорин вече са имали хиперурикемия две години след трансплантацията. 10.11
Подагра, която се среща при 2 до 13% от реципиентите на трансплантация под циклоспорин, може да се наблюдава само няколко месеца след откриването на хиперурикемия.
Ако подаграта на трансплантирания може да се прояви под формата на класическа подагра, по-агресивните форми обаче не са изключителни. Те се характеризират с чести атаки, полиартикуларно засягане, нетипични локализации и ранно засягане на топхацеите (подагра на топхацеите), като 12 тофи са отлагания на потенциално повсеместни уратни кристали (кост, сухожилие, подкожна тъкан). Тези клинични картини са свързани със значителна заболеваемост и могат да прогресират до деструктивни артропатии.
Терапевтични грижи
Терапевтичното управление на подагра при реципиенти е преди всичко усложнено от лекарствени взаимодействия със съвременни лечения, по-специално имуносупресори, и възможна органна недостатъчност, по-специално бъбречна недостатъчност, чието разпространение е високо при пациенти. чиято бъбречна функция често е несъвършена.
Имайте предвид, че няма контролирани проучвания, сравняващи ефикасността и поносимостта на различни лечения на подагра при тази популация.