Точка 206 - Хипогликемия
Хипогликемия
Диагностицирайте хипогликемия.
Идентифицирайте извънредни ситуации и планирайте управлението им.
Диагнозата на хипогликемия обикновено е лесна в контекста на диабет, лекуван с инсулин, сулфонилурейни производни (сулфонилурейни продукти) или глиниди. Извън този контекст диагнозата може да бъде трудна и често се прекалява, особено при пациенти, които идват на консултация с твърдото убеждение, че имат "хипогликемия". Това води до ненужни, скъпи и не без прегледи на риска.
Процесът на диагностика изисква много строгост на двата етапа: този на положителната диагноза и този на етиологичната диагноза. Етиологичният етап на диагностика е доминиран от търсенето на инсулином, най-честата причина за туморна хипогликемия при възрастни.
Повечето хипогликемии се появяват след хранене. Непосредствената, реактивна постпрандиална хипогликемия след пилорна хирургия и особено стомашно ограничение се диагностицират лесно. И накрая, така наречената "функционална" хипогликемия остава несигурна диагноза, която не бива да се споменава, особено за да не се отърве тревожният и хипохондричен пациент.
Диагнозата хипогликемия се основава на едновременно наблюдение на признаци на невроглюкопения и ниска кръвна захар и на корекция на симптомите, когато кръвната захар се нормализира: това е триадата на Уипъл.
В това определение две точки заслужават внимание:
- симптомите и ниската кръвна захар трябва да бъдат едновременни;
- специфичните симптоми на невроглюкопения трябва да бъдат разграничени от тези, които не са много специфични и непостоянни, при адренергичната реакция, придружаваща хипогликемия.
По този начин изолираното ниско ниво на кръвната захар не е достатъчно за поставяне на диагнозата: нормалното ниво на кръвната захар при жената след 72 часа гладуване може да достигне 0,30 g/L (1,7 mmol/L). Корекцията на симптомите след прием на сладка напитка, в общия случай, с изключение на диабета, е с много малка специфичност.
Праговото ниво на кръвната захар, обикновено използвано за диагностика на хипогликемия, различна от диабет, е 0,50 g/L (2,8 mmol/L). При диабетици запазената стойност е 0,60 g/L (3,3 mmol/L).
Няколко хормонални системи участват в поддържането на кръвната захар между 0,60 и 0,90 g/L (3,3 до 5,0 mmol/L) на гладно и 1,20 до 1,30 g/L (6,7 до 7,2 mmol/L) след хранене. По време на продължително гладуване кръвната захар спада и мозъкът използва други субстрати, предимно кетони.
Основните хормони, които имат значителен ефект върху кръвната захар, са:
- инсулин, основният хипогликемичен фактор, чиято концентрация се повишава след хранене и намалява по време на гладуване;
- свързани с инсулина растежни фактори, IGF1 и IGF2, чийто хипогликемичен ефект е значителен само при много високи концентрации, фармакологични или туморни;
- така наречените контрарегулационни хормони имат хипергликемичен ефект:
• растежен хормон (GH),
• по-случайно, соматостатин.
Хипогликемията може да бъде следствие от неподходяща секреция на инсулин или, по-рядко и по-специално при възрастни:
- дефект в секрецията на един от хормоните, чийто ефект е по същество хипергликемичен, по-специално GH или кортизол;
- дефицит на глюконеогенеза (тежка чернодробна или бъбречна недостатъчност);