Thieme E-Journals - Diabetes aktuell пълен текст
История на публикациите
Дата на публикуване:
13 юни 2018 г. (онлайн)
Фокусът е върху хората: практическото значение на новите данни от проучването за индивидуализирани терапевтични стратегии - това беше една от основните теми на 53-та годишна конференция на Германското дружество по диабет в Берлин в началото на май, защото не всяка терапия е подходяща за всеки пациент. Винаги е важно новите научни резултати бързо да се включат в грижите за хората със захарен диабет, така че възможно най-много пациенти да получат оптималното за тях лечение. Изглежда, че има място за подобрение при хора с диабет тип 2 и предишни сърдечно-съдови заболявания например или при много възрастни хора с диабет.
Копче за индивидуализирана терапия на пациенти със захарен диабет тип 2 и придружаващите го заболявания като затлъстяване, високо кръвно налягане и липидни метаболитни нарушения се счупи между другото проф. Йохен Зайферт, Фрайбург. Ако метаболитното нарушение съществува от много години, е известно, че има вторични усложнения в сърдечно-съдовата система, бъбреците, очите и нервната система, което от своя страна прави засегнатите особено податливи на усложнения. Затова Сойферт призова за използване на терапевтични възможности с възможно най-малко странични ефекти, но все пак ефективни. По-специално е важно да се избягва хипогликемия или наддаване на тегло или най-вече да се намали сърдечно-съдовият риск при високорискови сърдечно-съдови пациенти.
Нови перспективи за мултиморбидни пациенти
Именно за тази цел днес се предлагат по-нови антидиабетни лекарства от 3 различни класа вещества:
SGLT-2 инхибитори (SGLT-2; "натриев глюкозен котранспортер 2"),
GLP-1 рецепторни агонисти (GLP = "глюкагоноподобен пептид 1") и
DPP-4 инхибитори (DPP-4 = "Дипептидил пептидаза 4").
Препаратите от тези 3 класа междувременно доказаха своята сърдечно-съдова безопасност за хора с диабет в проучвания за крайни точки. Инхибиторите на SGLT-2 и отделни представители на агонистите на GLP-1 рецептора могат дори да допринесат за намаляване на сърдечно-съдовия риск - в допълнение към съществуващите антидиабетни и сърдечно-съдови лекарства. Това е от голямо значение, тъй като "дори ако правим всичко правилно с контрола на кръвното налягане и липидите, все още съществува значителен остатъчен сърдечно-съдов риск за нашите пациенти", заяви Сеуферт.
Понастоящем SGLT-2 инхибитори или GLP-1 рецепторни агонисти могат да се използват при пациенти с висок сърдечно-съдов риск, т.е. когато вече има анамнеза за сърдечно-съдови събития. „Теоретично би било възможно да се използва и с други пациенти, но данните тук липсват“, казва Сойферт. Въпреки това те все още се предписват сравнително рядко, критикува Зауферт. „Въз основа на пациентите в проучванията, 15% от хората с диабет тип 2 от нашите практики могат да се възползват от тези вещества“, казва диабетологът. „Те обаче се предписват само за около 2%.“ Това може да се промени, ако Националните насоки за здравеопазване дават предпочитание на тези препарати при високорискови пациенти - но не се очаква насоката да бъде актуализирана преди следващото лято. Тогава обаче споменатите резултати от проучването ще бъдат интегрирани, прогнозира Сойферт.
Уместност на пациента като еталон
Колкото и да е важно да се използват съвременни, ефективни възможности за терапия, за да се намалят „твърдите“ крайни точки на пациента и по този начин да се удължи животът му с болестта - самият пациент и неговите индивидуални нужди не трябва да са извън фокуса! Наред с други неща, това включва събиране на така наречените "важни за пациента резултати" (PROs), поиска проф. Баптист Галвиц, Тюбинген. В допълнение към намаляването на симптомите на заболяването, те също включват регистриране на свързани с лечението странични ефекти и ограничения в ежедневието.
Чрез намаляване на кръвната захар могат да се подобрят симптоми като умора, изтощение, податливост към инфекция или жажда, а зрителното увреждане или невропатичната болка могат да бъдат предотвратени или облекчени. От друга страна, има свързана с терапията хипогликемия или увеличаване на телесното тегло. В допълнение, сложността на терапията при ежедневна употреба или пречка за ежедневните дейности може да бъде стресираща за пациента. Дългосрочните решения (напр. Кариера) също могат да зависят от избора на терапия.
Досега данните, свързани с пациента, твърде често не са били записвани или поне не са регистрирани по стандартизиран начин в контекста на контролирани проучвания. Целта на Германското общество за диабет (DDG), съвместно с Федералния смесен комитет (G-BA) и Института за качество и ефективност в здравеопазването (IQWiG), е да разработи единни стратегии и стандарти, които обединяват такива параметри обективно и без намеса. Важно е също така да бъдат записани, за да се определят подгрупите на пациентите, които особено се възползват от лечението.
В напреднала възраст: качество на живот преди строг контрол на кръвната захар
При пациентите с гериатричен диабет качеството на живот и поддържането на независимост трябва да имат предимство пред строгия контрол на кръвната захар. За разлика от по-младите хора, за които интензивното понижаване на кръвната захар е предназначено за предотвратяване на съдови усложнения в дългосрочен план, дългосрочната стойност на кръвната захар от 7–8,5% е достатъчна за възрастни хора със съпътстващи заболявания и повишен риск от хипогликемия.
Струва си да разгледаме новата S2k консенсусна насока „Диабет в напреднала възраст“, която формулира различни целеви коридори, които се основават на оставащата продължителност на живота на пациентите. Тъй като хипогликемията, която засяга по-възрастните пациенти по-често от по-младите, е особено опасна. „Хипогликемията може трайно да увреди мозъка, да предизвика животозастрашаващи сърдечни аритмии и да насърчи развитието на деменция“, предупреди д-р. Рахел Екхард-Фелмберг, Берлин. Всеки епизод на хипогликемия увеличава хоспитализацията с 2,5 дни при възрастните хора, утроява риска от смърт през това време и удвоява риска от смърт през следващата година.
Ето защо Eckardt-Felmberg препоръчва да се използват по-малко сложни терапевтични схеми и да се ограничи предписването до възможно най-малко лекарства, които в идеалния случай също не увеличават риска от хипогликемия. "Схемите, които са твърде сложни, затрудняват спазването на терапията и също така могат значително да намалят качеството на живот поради странични ефекти и взаимодействия между различни активни съставки."
Източник: пресконференция на конгреса, симпозиум „Превенция на диабет тип 2 - резултати от изследването PLIS“ и симпозиум „Насоките S2k„ Диагностика, терапия и проследяване на захарен диабет в напреднала възраст “„ като част от конгреса по диабет 2018 на 10 и 11 май 2018 г. в Берлин
Фокусирайте се върху моделите на хранене и начина на живот
Важен компонент на терапията за хора с диабет тип 2 е - в допълнение към увеличаване на физическата активност - промяна в диетата. Целта е да се подобри метаболитният контрол чрез загуба на тегло. Дълго време диетата с намалено съдържание на мазнини изглеждаше предпочитаният начин. Специалистите по хранене сега виждат предимства в моделите на хранене с ниско съдържание на въглехидрати: Избягването на въглехидрати трябва да има по-благоприятен ефект върху кръвната захар. Досега обаче двата варианта рядко са били разглеждани сравнително.
"Ниско съдържание на въглехидрати" или "ниско съдържание на мазнини"?
Две проучвания на Германския институт за хранителни изследвания Potsdam-Rehbrücke (DifE) вече взеха това: 250 души участват в проучването DiNA-P [1] и DiNA-D [2], за да изясни как кетогенна диета с ниско съдържание на въглехидрати (неотговарящи на начина на живот
Например Програмата за профилактика на диабета в САЩ (DPP) показа, че намесата в начина на живот може да предотврати прогресирането на преддиабет в явен диабет тип 2 при някои хора. Само около половината от засегнатите обаче отговарят на него. Останалите 50% се считат за „неотговарящи“; те обикновено показват намалена секреция на инсулин, инсулинова резистентност и затлъстяване.
Всъщност такива високорискови хора с преддиабет показват намален отговор на промените в начина на живот, съобщи проф. Андреас Фриче, Тюбинген, който за първи път представи резултатите от изследването за профилактика на диабета PLIS [3]. Отговорът обаче може да бъде подобрен чрез засилване на интервенциите. Засилената промяна в начина на живот например подобри нивото на кръвната захар след хранене повече от конвенционалната интервенция.
Ако обаче пациентите са имали нормална инсулинова секреция, липса на инсулинова резистентност и нормална чернодробна мазнина (нисък риск), няма разлика между конвенционалното консултиране и контролната група (без намеса). Това означава, че намесата в начина на живот може да не изглежда от съществено значение за хората с преддиабет и такъв нисък риск, каза Фриче.
Разграничаването между тези два фенотипа на пациента все още не е „практично“. Тъй като и двете групи бяха разделени с помощта на орален тест за толерантност към глюкоза с определяне на инсулиновата чувствителност и секреция, както и ЯМР изображения и спектроскопия за измерване на чернодробна и висцерална мазнина - със сигурност твърде много време за широката маса от хора с диабет. Намирането на решения тук ще бъде следващата задача, заключи Фриче.
1 Алгоритми на диабетното хранене - преддиабет
2 Алгоритми на диабетното хранене при пациенти с открит захарен диабет
3 Проучване за намеса в начина на живот преди диабет