THERA-Trainer Моторна терапия за МС (множествена склероза) Част 2

ТЕРАПИЯ И ПРАКТИКА

След като първата част от експертния доклад на физиотерапевт и експерт по неврореха Сабин Лампрехт се занимава с парезите при множествена склероза (МС), втората част се занимава предимно с умората и феномена Uhthoff, както и терапията на спастичността при МС.

Текст: Sabine Lamprecht

Преглед: Пареза при МС

Функционално парезата е най-изтощителният симптом при хора с МС. В комбинация с двигателната умора, която възниква по време на натоварване или феномена Uhthoff, те са причина за широко разпространена грешка в терапията: Често се избягва физическото натоварване и се спестява там, където спешно е необходима активност. За засегнатите от МС защитата често означава постоянно намаляване на функциите. Обучението може да възстанови функции, за които преди се е смятало, че са загубени, и да доведе до невероятни функционални подобрения в силата, издръжливостта и баланса. [5] Натоварването не причинява рецидиви - временно влошаване на симптомите е признак на специфична за МС патофизиология и не е причина за намаляване на редовните упражнения.

Разходките са една от най-основните дейности в ежедневието. Най-важните качества на ходенето са издръжливост и бързина. Докато издръжливостта при пациенти с МС се подобрява чрез целенасочено интервално обучение, скоростта трябва да се тренира специално чрез тренировки за скорост, например на бягащата пътека (но без облекчаване на теглото). Ако няма налична бягаща пътека, пациентите трябва винаги да изминават кратки разстояния възможно най-бързо. Ако е наличен тренажор за походка като THERA-Trainer e-go, ходенето може да се тренира и с това в защитена от падане среда до границата на натоварване.

Освен това помощни средства като Б. помощните средства за повдигане на краката се използват рано, важно е те също да поддържат фазата на свободния крак. По-специално, средствата за повдигане на крака с електрическа стимулация (FES) могат ефективно да помогнат на пациентите с МС. Ефективната рехабилитация на походката включва също целенасочена тренировка на засегнатите мускули и тренировка за целенасочен баланс.

Умора

В допълнение към парезата и спастичността, умората е един от основните двигателни симптоми на МС. Какво точно се нарича умора и как се тества обаче, е противоречиво.

Умората е необяснима умора, която се среща при повече от 80% от пациентите под различни форми.

Това, което е сигурно е, че умората в когнитивна и двигателна умора могат да бъдат разграничени:

Когнитивната умора се проявява в намалена способност за концентрация, внимание и бдителност. Кларос-Салинас успя да покаже през 2012 г., че съществува връзка между физическото и психическото изтощение [2].
Умората на двигателя може обективно да се определи като намаляване на двигателната издръжливост.

За да оцени умората, държавната асоциация на Германското дружество за множествена склероза Баден-Вюртемберг (AMSEL) изброи „Скала за тежест на умората“ (FSS) в своя Мениджър за умора. Скалата се състои от девет елемента или твърдения, които могат да бъдат оценени от самия пациент. Друг начин за оценка на умората е тестът WeiMUS (опис за изтощение на Вюрцбург за множествена склероза).

Моторната умора трябва да се разглежда във връзка със специфичната патофизиология на МС и забавеното централно предаване на стимули поради демиелинизация на аксоните. При постоянни сигнали това води до блокиране на линия или задръстване. Влошаването на двигателната ефективност, характерно за пациентите с МС, е особено забележимо при постоянни, повтарящи се двигателни и фини двигателни дейности (например при ходене). Това явление на специфично двигателно изтощение е известно като двигателна умора.

Клинично това означава, че пациентът z. Б. може да се справи с максимум 15 стъпки наведнъж, но още от десетата стъпка се вижда, че изкачването на стълби става все по-мъчително и пациентът може да прибегне до уклончиви механизми. При определени обстоятелства има и повишена спастичност. След кратка почивка (обикновено е достатъчна една до две минути), по време на която проводниковият блок в централната нервна система се разпада, пациентът може отново да бъде двигателно активен и да се изкачи на по-нататъшни нива. Моторното влошаване е просто симптом, който се дължи на патофизиологията. След кратка почивка пациентът се регенерира малко.

Във всекидневието този феномен може да означава, че както пациентите, така и терапевтите не са склонни да се натискат до краен предел.

Това е една от причините за заблудата, която съществува и до днес, че пациентите с МС трябва да бъдат пощадени и че тежката експозиция би повлияла негативно на хода на заболяването. Днес това твърдение може да се намери и в учебниците, и в учителите, но е доказано, че е неправилно. С подходящо обучение на двигателна издръжливост и подходящи тренировъчни стимули, двигателната умора, т.е. H. Издръжливостта и силата могат да бъдат значително подобрени. [3, 7]

Обобщена умора

В обобщение могат да се направят следните заключения:

При активна терапия и във всички ежедневни дейности пациентите с МС многократно се нуждаят от почивки (около 2 до 3 минути).
Влошаването на двигателните характеристики по време на натоварване е само симптом на специфичната за МС патофизиология и не е вредно! Това временно влошаване не води до скок. Прекомерните изисквания също не могат да навредят, но най-много водят до умора и в най-лошия случай до тежко изтощение на пациента. Дори при здрави хора това е напълно нормална реакция всеки път, когато започнете да тренирате. Талнър отбелязва, че много пациенти с МС вече не познават положителната умора след тренировка и тълкуват това чувство, което е положително за здравите хора, отрицателно поради страха от мита за „претоварване“ [6, 8].
Значението на активността и спорта за пациентите с МС от много различни гледни точки е показано от проучвания по този въпрос [6, 8].

Uhthoff-
явление

Феноменът Uhthoff е специфичен за МС проблем, който се появява с топлина или повишаване на телесната температура. Uhthoff се среща при около 80% от пациентите с МС и може да възникне по време на топла баня, когато външната температура се повиши, по време на треска, но също така и при физическо натоварване. В допълнение към умората, феноменът Uhthoff е друга причина за общоприетото убеждение, че физическото натоварване води до рецидиви или влошаване на състоянието на пациентите с МС. Въпреки това, както умората, така и явлението Uhthoff не са ефективно увреждане, а просто симптоми на съществуващата патофизиология. [4] Патофизиологично централното предаване на стимула, което вече е по-бавно поради демиелинизация, допълнително се нарушава от топлината. Клинично това означава, че симптомите се влошават или дори се появяват нови, предварително компенсирани симптоми.

Феноменът Uhthoff не се среща при всички пациенти с МС. Обучението и натоварването са много важни и за тези пациенти. Пациентите, страдащи от Uhthoff, трябва да противодействат на явлението, когато тренират с охлаждащи жилетки, студени напитки или студени душове. Случайното симптоматично влошаване може да бъде обяснено и не трябва да води до избягване на физическа активност.

Демиелинизацията може временно да влоши симптомите в топла вода, в сауната или на слънце. Слънцето, сауната и топлата вода обаче не означават трайни щети и следователно не трябва да се избягват.

По принцип феноменът Uhthoff обикновено изчезва след 20 до 50 минути.

Обобщение на умората и феномена Uhthoff

Симптомът, който засяга най-функционално хората с МС, са парези/слабости (вж. Брой 01 | 2018). В комбинация с двигателната умора, която се появява по време на натоварване и феномена Uhthoff, те са причината, поради която усилията често се избягват при терапия на МС, въпреки че е спешно необходимо. За хората с МС обаче защитата често означава постоянно намаляване на функциите като Б. ходене. Обучението обаче може да възстанови функции, за които се смяташе, че са загубени, а също така да доведе до невероятни функционални подобрения. По този начин силата, издръжливостта и баланса могат да бъдат специално обучени и подобрени. Тренировките и усилията също не предизвикват атаки! [5]

Пациентите с МС трябва да тренират с ефективен тренировъчен стимул и високо повторение, за да укрепят засегнатите мускули.

В обобщение може да се каже, че пациентите с МС трябва да тренират специално и постоянно с ефективен стимул за обучение и съответно високи повторения, за да укрепят засегнатите мускули. Засегнатите лица, роднини и терапевти не трябва да се страхуват да бъдат претоварени и да знаят, че обучението и/или усилията няма да предизвикат рецидиви. Временното влошаване на симптомите е признак на специфична за МС патофизиология и не е причина за намаляване на редовните упражнения.

Тъй като пациентите с МС често са все още сравнително млади, сърдечно-съдовият проблем, за разлика от инсулта или пациентите с Паркинсон, се нуждае от по-малко внимание.

Спастичност

Спастичността играе подчинена роля при МС, тъй като парезите често преобладават функционално дори при силно засегнатите хора. Следователно, фокусът на терапията за тези пациенти също трябва да бъде върху укрепването.

Обща оценка за спастичност е скалата на Ashworth. Тестът за клониране също може да покаже спастично повишаване на тонуса бързо, лесно и в много ранен етап. Той е прост и може да се извърши бързо от терапевти.

Терапевтични подходи за спастичност

Терапия, която се фокусира само върху намаляване или облекчаване на спастичността, не е ефективна. В съвременната спастична терапия се препоръчва активност и дори укрепване на спастичните мускули. Следователно чистото намаляване на спастичността не трябва да бъде основната терапевтична цел, когато се използва активен пасивен тренажор за движение като THERA-Trainer veho. Тъй като далеч по-ефективният подход е да се намали спастичността с едновременно функционално активиране, обучението трябва да бъде поне подпомагано или срещу съпротива едновременно.

Това може да се практикува и като стоите в тренажор за баланс (напр. THERA-Треньор бало). В допълнение към профилактиката на контрактури и сърдечно-съдовата активация, активирането на мускулите, като същевременно намалява спастичността, е основна терапевтична цел. Стоенето по един час на ден е от съществено значение за пациентите, които вече не могат да ходят. В знак на умора, когато стоите прекалено дълго в тренажора за баланс, може да възникне повишена спастичност или спастичност при стрелба. Това обаче е само знак за усилие и показва, че пациентът се нуждае от почивка.

Много упражнения за разтягане могат да се изпълняват в THERA-Trainer balo, особено за тежко засегнати пациенти. Разтяганията в смисъла на невротония (цели вериги във връзка с позата на багажника) са по-добри от изолираните разтягания. Тези свързани участъци трябва да се използват повече.

При всички пациенти с МС е важно да се разтегнат мускулите на прасеца, тъй като увеличаването на рефлексите често може да се забележи дистално и поради това мобилността на горната глезенна става бързо се ограничава. Когато стоите в THERA-Trainer бало, клин може да се постави под стъпалото или предната част на крака, за да се подобри подвижността в гръбначния стълб.

Целенасочено обучение на слаби мускулни групи може да се проведе и в тренажора за баланс. Пациентът може да укрепи важната, но често слаба или, в ползвателите на инвалидни колички, съкратена вентрална верига срещу гравитацията или пружинния елемент, вграден в устройството. За целта центърът на тежестта бавно се измества назад и след това отново напред срещу съпротивлението. Това тренира всички вентрални мускули, включително повдигачите на краката, флексорите на тазобедрената става и мускулите на вентралната сърцевина.

С обезопасени клекове, квадрицепсите могат да бъдат тренирани и прасеца в стъпка или в паралелна позиция. Пациентът или прави крачка напред в стоящата машина (със или без пружинна съпротива), или стои сигурно в устройството, опитва се да се натисне на пръсти и след това бавно се отпуска отново.

Като цяло тренировките за издръжливост и сила подобряват функционалните способности, без да увеличават спастичността. Напротив: спастичността е намалена. Фактът, че силовите тренировки и интензивното активиране не водят до увеличаване на спастичността, може да се види и от насоките на DGN и е доказан в много изследвания, които се занимават със силови тренировки. Когато спастичната мускулна активност е намалена, пациентите с МС много често намаляват функционалните възможности, напр. Б. ходене, прехвърляне и изправяне. Пациентите се нуждаят от определен мускулен тонус за тези дейности. Ако терапевтът намали този тонус без функционално активиране, той лишава пациента от неговите функционални възможности.

Същият проблем може да възникне при пациенти с МС, когато се предписват антиспастици. Допълнителен проблем с антиспастиката е, че те не са насочени към спастичните мускули, а по-скоро намаляват общия тонус и ви уморяват. Това означава, че спазмолитичната терапия, базирана на лекарства, трябва да бъде внимателно обмислена и предимствата и недостатъците трябва да бъдат претеглени една спрямо друга. Като цяло обаче нищо не говори срещу нощните медикаменти срещу спастичната стрелба. Ако е необходимо, ботулиновият токсин може да се използва и специално срещу спастични мускули.

Обобщаваща терапия за спастичност

Тренирането на слабите мускули също трябва да бъде на преден план в терапията на спастичността, тъй като подобрение във функцията може да се постигне с едновременно намаляване на спастичността. Обучението на функционални дейности като изправяне, ходене, изправяне и трансфери може да се подобри, без да се увеличава спастичността. По-скоро трайно намаляване на спастичността се постига чрез повишена активност. Дори целенасочени укрепващи упражнения за слаби мускули, които показват повишаване на тонуса, като напр Б. мускулите на прасеца, не води до повишена спастичност.

В обобщение може да се каже, че тренировките за издръжливост и сила подобряват функционалните умения, без да увеличават спастичността, а напротив, обикновено намаляват спастичността. [1]