Тежка промяна на парадигмата на острия панкреатит в терапията
Гебхард, Улрике
Подходът стъпка по стъпка - продължителна консервативна стабилизация и минимално инвазивни интервенции - намалява смъртността от панкреатит и има по-малко дългосрочни щети.
При остър панкреатит, ензимно-медиираното саморазграждане на панкреаса активира каскада от медиатори за много кратко време, които водят предимно до бактериална възпалителна реакция. По-голямата част от заболяването е леко изразено, но десет до 20 процента от пациентите изпитват тежко заболяване, което от своя страна е фатално в десет до 25 процента от случаите (1, 2). Новите терапии могат значително да намалят смъртността от остър некротизиращ панкреатит, беше казано на конгреса "Висцерална медицина 2012" на Германското общество за храносмилателни и метаболитни заболявания и Германското общество за обща и висцерална хирургия в Хамбург.
Едва ли някоя концепция за лечение във висцералната медицина е била подложена на такава фундаментална промяна на парадигмата през последните години като стратегията за лечение на тежък остър панкреатит, особено когато е налице инфектирана некроза, каза проф. Д-р. мед. Стефан Пост, Хирургична клиника в Университетската болница Манхайм: Досега незабавната, спешна хирургична некросектомия беше популяризирана като съществена за оцеляването на пациенти с инфектирана некроза, махалото междувременно се превърна в интердисциплинарна терапия, която често е предимно нехирургична. "Операцията на ранен етап влошава ситуацията", каза Пост.
Смъртността след много ранни спешни операции е повече от 50 процента, често се появяват усложнения и дългосрочни увреждания като панкреатична недостатъчност. Ако, от друга страна, настоящите проучвания показват, че консервативната стабилизация е възможно най-дълга и хирургичните интервенции, ако са абсолютно необходими, се извършват по нежен, минимално инвазивен начин, смъртността пада под 20%.
Пионер е "Холандската група за изследване на панкреатит"
Дълго време не бяха дадени стандартизирани препоръки за лечение на потенциално животозастрашаващ панкреатит, тъй като липсваха стабилни данни. Междувременно това се промени. Холандската "Холандска група за изследване на панкреатит" е пионер в изпълнението на големи многоцентрови клинични проучвания. Асоциацията от 80 лекари от осем университетски клиники и 16 учебни болници, създадена преди десет години, досега е завършила три клинични проучвания за лечение на остър панкреатит, а още три продължават.
Като част от завършеното „Panter Trial“ (панкреатитна некросектомия срещу подсилен подход) бяха сравнени две различни стратегии за лечение на тежък остър панкреатит. Резултатите от изследването са публикувани в "New England Journal of Medicine" през 2010 г. (3). Първи автор проф. Д-р мед. Hjalmar van Santvoort от катедрата по хирургия към Университетския медицински център Утрехт ги обсъди, като взе предвид предишните резултати на холандската учебна група. 88 пациенти с некротизиращ панкреатит са участвали в проучването на Пантер, при които е потвърдена или подозирана инфекция на некрозата.
При половината от произволно избраните пациенти некротичната тъкан е отстранена чрез открита операция (лапатомия). Втората група продължи стъпка по стъпка (процедура „засилване“): Първо беше направен опит за отклоняване на заразена течност, гной и некротични клетки от възпалената тъкан посредством CT, перкутанно или ендоскопски. Ако дренажът не се подобри значително, втората стъпка беше минимално инвазивна ретроперитонеална некросектомия.
Първичната крайна точка е комбинация от големи усложнения (новопоявила се полиорганна недостатъчност, множество системни усложнения, перфорация на висцерален орган, ентерокутанна фистула или кървене) или смърт. Докато 31 от 45-те пациенти (69%), които са претърпели отворена операция, са развили такива тежки усложнения в по-нататъшния курс, само 17 от 43 пациенти в нарастващата група (40%; съотношение на риска: 0,57; 95 % Доверителен интервал 0,38 до 0,87; p = 0,006). При повече от една трета от тези пациенти е било достатъчно да се отстрани заразената течност от тъканта чрез перкутанен дренаж за значително подобрение.
Въпреки че смъртността не се различава значително между двете групи (19 срещу 16 процента; p = 0,70), предимството на поетапния подход се показва в честотата на дългосрочните усложнения: тези пациенти имат по-нисък процент на инцизионни хернии (седем срещу 24 процента; p = 0,03), развиха диабет много по-рядко (16 срещу 38 процента; p = 0,02) или по-късно не трябваше да приемат храносмилателни ензими толкова често поради недостатъчност на органа.
Холандците също виждат високата информативна стойност на своето проучване във факта, че пациентите за първи път са разпределени на случаен принцип в двете лечебни групи. Проучванията в миналото често не са правили това и затова е възможно пациентите, които не са се справяли толкова зле, да са получили алтернативно лечение.
Трансгастрален или дуоденален достъп до ретроперитонеума
Във второ, наскоро публикувано проучване, холандската група за изследване на панкреатита сравнява два метода за изчистване на некрозата по отношение на задействания възпалителен отговор (измерва се веществото-носител интерлевкин [IL] 6) и появата на усложнения след процедурата (4). Според това проучване, което включва само 22 пациенти, ендоскопският трансгастриален клирънс на некроза е за предпочитане пред хирургичния (ретроперитонеална ендоскопска или лапаротомия). С първия споменат метод бяха измерени значително по-ниски стойности на IL-6 и по-рядко настъпваха усложнения като полиорганна недостатъчност (ендоскопско-трансгастрална: 20%, хирургическа: 80%).
Д-р мед. Максимилиан Битингер и проф. Д-р мед. В публикация Хелмут Месман от клиниката в Аугсбург обръща внимание на факта, че ендоскопската некросектомия е по-щадяща от хирургичното отстраняване (2). За целта обаче трябва да се създаде трансгастрален или трансдуоденален достъп до ретроперитонеума. Тези сложни интервенции изискват целия арсенал от съвременни ендоскопски техники и следователно са запазени само за центрове с подходяща експертиза.
Патофизиологията не е изяснена подробно
Терапията със сигурност може да бъде допълнително подобрена, ако патофизиологията на тежкия остър панкреатит се разбере по-добре. „Просто още не знаем защо панкреатитът протича неусложнено при един човек, а завършва блестящо и евентуално фатално при друг“, казва проф. Д-р. мед. Йоахим Мсснер от Клиниката и поликлиниката по гастроентерология и ревматология на Университетската болница в Лайпциг.
Молекулните процеси, които водят до възпаление, са разбрани само частично. Алкохолът, токсините или повишеното налягане от камъни в жлъчката водят до клетъчен стрес и нарушават насочения транспорт на гранулите, съдържащи зимоген, до апикалната мембрана на ацинарните клетки (5).
В резултат гранулите в клетката се сливат с лизозомите, които съдържат множество хидролитични ензими. Трипсиногенът се активира преждевременно, самозатягането на тъканите настъпва и възпалителните медиатори се освобождават по каскаден начин. "Новите генетични проучвания всъщност потвърждават само това, което австрийският патолог Ханс Киари откри преди повече от 100 години: панкреатитът е резултат от авторазграждането на панкреаса", обяснява Мсснер. Досега при генетичните анализи са анализирани само така наречените кандидат-гени. С помощта на проучвания за асоцииране в целия геном, Mсssner и колегите му от Лайпциг се надяват да открият различни генетични промени при пациенти с панкреатит, отколкото в здрава контролна група или при пациенти с алкохолна цироза на черния дроб. След това тези генетични промени могат да бъдат приписани на протеините, кодирани от гените в този регион, казва Мсснер. С това може би може да се намерят нови механизми на заболяването, които освен трипсин са важни за патогенезата на панкреатита.
В патогенезата важна роля играе не само активирането на трипсиноген, но и различни медиатори на възпалението, казва Mсssner. Това помага в определени ситуации, както показва скорошно проучване от Университета в Мичиган, да инхибира освобождаването на простагландин. В рандомизирано, плацебо контролирано двойно-сляпо проучване, американски екип от лекари изследва дали профилактичното приложение на противовъзпалителното средство индометацин може да намали честотата на панкреатит след ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) (6).
Когато индометацин се прилага ректално веднага след ERCP, 27 от 295 пациенти (9,2%) развиват панкреатит. Това е по-малко, отколкото в групата на плацебо, където 52 от 307 пациенти (16,9%) са имали възпаление на панкреаса след процедурата. Еднократна доза индометацин директно след ERCP следователно значително намалява честотата на панкреатит, обобщават авторите на изследването. В допълнение, индометацин намалява тежестта на панкреатит след ERCP, което води до по-кратък престой в болница.