Терапията с хипертония изисква преосмисляне

Blaeser-Kiel, Gabriele

Голяма част от пациентите все още не постигат желаните целеви стойности. Шансовете за успех се увеличават с първичната употреба на инхибитор на ренин-ангиотензиновата система - вероятно в комбинирани режими.

Всеки, който очаква сензационни нови данни от тазгодишните научни сесии на Американската асоциация за сърдечни асоциации, със сигурност ще остави Ню Орлиънс разочарован. От друга страна, тези от над 22 000 кардиолози от цял свят, които се интересуваха най-много от прилагането на данните от проучването в ежедневната клинична практика, консолидирането на иновативните терапевтични тенденции и обмена на опит, бяха добре обслужвани.

Все още има нужда от оптимизация при лечението на хипертония. "Въпреки лечението, кръвното налягане е над целевия диапазон средно при всеки втори до трети пациент", цитира проф. мед. Джоел Нойтел (Ървайн/САЩ) резултат от световно проучване (1). За него една от основните причини за тази незадоволителна ситуация е „клиничната инерция“, която е регистрирана от над 80 процента от колегите му отвъд Атлантическия океан в обширни проучвания.

Ако „терапевтичната неактивност“ - може би най-точният превод - може да бъде преодоляна само в половината от случаите (чрез увеличаване на дозата, промяна на лекарството или комбиниране на два активни принципа), би имало шанс за увеличаване на броя на успешно лекуваните пациенти в рамките на една година Да се увеличат пациентите с почти 50 процента, според екстраполацията на работна група в Университета в Чарлстън въз основа на данните за лечението на повече от 7 200 пациенти с хипертония (2).
Ранната комбинирана терапия придобива все по-голямо значение
Като изход от тази мизерия, Neutel предлага двустепенна концепция. Той е убеден, че е достигната точка, при която на всеки пациент с хипертония трябва да се предписва инхибитор на ренин ангиотензиновата система (RAS), освен ако няма противопоказания. В допълнение към патофизиологичните съображения, това се подкрепя от дългогодишния клиничен опит с изгодния профил риск-полза на АСЕ инхибиторите и AT1 антагонистите, както и високите научни доказателства за значително намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.

Неуспешната монотерапия с RAS (кръвното налягане не е в целевия диапазон според индивидуалните насоки) е сигналът за комбиниране на неутралите. Негов партньор по избор е диуретик като хидрохлоротиазид или блокер на калциевите канали като амлодипин. По правило пациентът се възползва два пъти, тъй като синергията на активните съставки се отразява не само в по-силна антихипертензивна ефективност, но също така - чрез взаимна компенсация на страничните ефекти - може да се очаква подобрение на поносимостта.

Що се отнася до комбинираната терапия, европейските общества специалисти са една крачка пред американските. Докато „Съвместният национален комитет“ в САЩ все още обсъжда значението на антихипертензивните лекарствени комбинации в изготвяния в момента „Доклад JCN-VIII“, Европейските кардиологични дружества (ESC) и Хипертония (ESH) вече препоръчват ранна доза - вместо максимална доза монотерапия - добавяне на второ вещество. Това важи особено за пациенти с хипертония с явен или латентен захарен диабет.

Германското общество за хипертония/Германската лига за високо налягане отива една стъпка напред в своите насоки, актуализирани през 2008 г., и дори се застъпва за първична комбинирана терапия за пациенти с повишен сърдечно-съдов риск, особено със стойности, които значително се отклоняват от целевото кръвно налягане.

Може да се предположи, че всеки четвърти до пети човек с хипертония също е с диабет - и броят им нараства. Освен това има неизвестен брой пациенти, които са предразположени към диабет (инсулинова резистентност и непоносимост към глюкоза). Този факт определено трябва да се вземе предвид при обмисляне на избора на антихипертензивно лекарство. AT1 блокерите и АСЕ инхибиторите се считат за благоприятни, тъй като те са по-рядко свързани с проявата на диабет тип II, отколкото други вещества, както наскоро беше потвърдено в голям метаанализ от 22 проучвания с почти 150 000 пациенти с хипертония (3).

Далеч най-популярният комбинационен партньор за RAS блокер е хидрохлоротиазид (HCT). Според Priv.-Doz. Д-р мед. Карстен Цчепе (Берлин) не се противопоставя на много пациенти. Ситуацията е различна при диабетици или преддиабетици, за тези пациенти диуретикът не е добър вариант поради своите дисметаболитни свойства. По-добре, тъй като е метаболитно неутрален, използвайте блокер на калциевите канали.

Сравнение на две фиксирани комбинации
Това, че подобен подход се "изплаща" прогностично за засегнатите, може да се установи от данните ACCOMPLISH (Избягване на сърдечно-съдови събития при комбинирана терапия при пациенти, живеещи със систолна хипертония) (4). За първи път бяха сравнени две фиксирани комбинации - RAS блокер плюс блокер на калциевите канали (беназеприл/амлодипин) спрямо RAS блокер плюс диуретик (беназеприл/HCT) при хипертонична популация. За тази цел трябва да бъдат изследвани 11 506 пациенти с висок първоначален риск: Сърдечносъдово усложнение/интервенция или анамнеза за инсулт са имали 46 или 13 процента, диабет тип II 60 процента и затлъстяване 50 процента.

Разследването е прекратено преждевременно по етични причини, тъй като след средна продължителност от 3,8 години (със съпоставимо понижаване на кръвното налягане) по отношение на сърдечно-съдовата заболеваемост/смъртност е имало значително предимство за терапия без диуретици (p = 0,0002).

За диабетици добавен блокер на калциевите канали
"ACCOMPLISH" означава за Tschеpe импулс за преосмисляне на терапията с хипертония. В случай на недостатъчно понижаване на кръвното налягане с монотерапия с RAS блокер, АСЕ инхибиторът или AT1 антагонистът не трябва да се комбинират с HTC - както често се случваше досега - а трябва да се изследват по-внимателно. В случай на пациент с хипертония с явен захарен диабет или повишен риск от диабет (фамилна анамнеза, затлъстяване или дислипидемия), комбинацията с блокер на калциевите канали е по-добрият избор.

Гамата от RAS блокери беше разширена, за да включи вариант през есента на 2007 г. Като директен ренинов инхибитор, алискирен се намесва в системата ренин-ангиотензин много по-рано от АСЕ инхибиторите и AT1 антагонистите - до известна степен в началото. С програмата за изследване „ASPIRE-HIGHER“, Aliskiren в момента се тества за неговото значение при лечението на хипертония при повече от 35 000 пациенти.

Резултатите от проучването AGELESS (Алискирен за гериатрично понижаване на систоличната хипертония), принадлежащи към тази програма, бяха представени за първи път в Ню Орлиънс. Избраната целева група беше популация, която дълго време беше оспорвана дали понижаването на кръвното налягане изобщо има смисъл - старите пациенти с хипертония. Д-р Даниел Дюпрез (Минеаполис/САЩ) вече не е оправдан. Като доказателство той цитира данните от текущ мета-анализ на 31 проучвания с повече от 94 000 пациенти на възраст над 65 години (5) и резултатите от наскоро завършеното проучване HYVET (Хипертония в проучването за много възрастни хора) (6).

Пациентите, наети за "AGELESS", са били средно на 72 години със средно седнало кръвно налягане от 157/86 mmHg. Направено е рандомизирано двойно-сляпо сравнение между алискирен (n = 457) и рамиприл (n = 444), който се счита за най-мощния АСЕ инхибитор. За да се понижи кръвното налягане до целевия диапазон под 140/90 mmHg, дозата на изследваното лекарство може да се удвои след четири седмици и от дванадесетата седмица нататък да се комбинира с НСТ и след това с амлодипин на определени интервали.

В края на фазата на монотерапия алискирен е намалил систолното и диастоличното кръвно налягане значително повече от рамиприл (p = 0,0241 и p = 0,0037, съответно). Във всички контролни моменти (след дванадесетата, 22-ра и 36-та седмица) делът на отговорилите (постигната цел за кръвно налягане) в рамото на алискирен е значително по-висок, отколкото в колектива на рамиприл, а комбинация с диуретик е значително по-рядка (p = 0, 0048) и блокера на калциевите канали (р = 0,0481). Нямаше разлики между групите по отношение на поносимостта - с изключение на кашлицата, която беше около три пъти по-честа в групата на ACE инхибиторите, отколкото в колектива на рениновите инхибитори (13 до 4%).
Габриеле Блазер-Кил

Научни сесии на Американската асоциация за сърдечни заболявания от 8 до 12 ноември 2008 г. в Ню Орлиънс/САЩ (презентации на конгреса и на сателитния симпозиум/пресконференция на Novartis AG)