Терапията на атопичния дерматит остава специално предизвикателство

Хорнунг, Торстен; Бийбър, Томас

С последователното прилагане на 4-стълбовата концепция много пациенти могат да постигнат добър до много добър контрол на заболяванията, високо качество на живот и социално участие.

Атопичният дерматит (синоним: атопична екзема, невродермит) е най-често срещаното хронично кожно заболяване. Засегнати са хората във всички фази на живота - около 12% от децата в училище, около 5% от възрастните и все по-често гериатричните пациенти (1). Атопичният дерматит (АД) е много хетерогенно заболяване, което изисква индивидуални концепции за терапия (2, 3). Новите целеви терапии имат потенциала да запълнят съществуващите терапевтични пропуски (4, 5).

Определение: AD е хронично или хронично рецидивиращо, незаразно кожно заболяване (6). Морфологията и локализацията зависят от възрастта. Характерни са сърбеж, нарушена кожна бариера, склонност към алергии и хронично възпаление на кожата, както и нарушена кожна флора (микробиом) (7).

Степен на тежест: Основа за терапевтичното решение

Тежестта на заболяването е основен критерий за решение при избора на терапия. В Европа е обичайно да се измерва тежестта, като се използва „оценка на тежестта на атопичния дерматит“ (SCORAD). Това включва засегнатите области, както и интензивността на еритема, образуването на дедем/папула, влажните зони/образуването на кора, екскориацията, лихенификацията и сухотата (ксероза) на незасегнатите кожни участъци. Освен това има субективни симптоми на сърбеж и безсъние (8). Стойности над 50 се определят като тежка AD, като умерени AD стойности от 25-50 и като леки AD стойности (9). Терапевтичното управление на AD се основава на 4 стълба:

1. Идентифициране и избягване на провокационни фактори, включително алергии

2. Последователна основна терапия (грижа за кожата)

3. Контрол на огнищата с противовъзпалителни терапевтични средства и проактивна терапия

Идентифициране и избягване на провокационни фактори

Познаването и избягването на отделни провокационни фактори са от решаващо значение за успешното дългосрочно наблюдение. Само това може значително да удължи интервала без рецидив или да доведе болестта до пълна ремисия (10). Провокационните фактори могат да бъдат разделени на неспецифични (иритативно-токсични) и специфични (индивидуални, клинично значими сенсибилизации) (10).

Нарушената бариера на кожата причинява силно повишена чувствителност към раздразнения и неспецифични стимули. В допълнение към стреса, това включва особено грубо (вълнено) или оклузивно облекло. Освен това големите или горещи вани, но също така потта, тютюневият дим или изгорелите газове от автомобила са потенциални задействащи фактори (11). Конкретната анамнеза и индивидуалните съвети са от решаващо значение.

Хранителни алергени: Около 1/3 от децата с умерено или тежко АД страдат от хранителни алергии (12). В почти 90% от потвърдените случаи виновници са млякото, яйцето, фъстъците, соята, пшеницата, треската/ракообразните или кашуто (13). Добренамерените диети за елиминиране често водят до сериозни последващи щети (14). Елиминационните диети трябва да следват само квалифицирана алергологична диагноза и хранителни съвети (15, 16). През първите 3 години от живота има голям шанс все пак да се развие толерантност. Следователно действителната алергична ситуация трябва да се проверява на интервали (17).

Други алергени: Хранителните алергии не играят съществена роля при възрастни пациенти с AD (18, 19). Ролята на контактните и аероалергените като задействащи фактори се увеличава (15). Ароматизаторите и емулгаторите са най-подходящите контактни алергени. Алергиите към активни вещества са доста редки. Докато идентифицирането и избягването е единствената жизнеспособна възможност за лечение на контактни алергени, това е трудно за аероалергените.

Специфичната имунотерапия (SIT) е причинно-следствена терапия за астма и алергичен ринит.Поради липсата на биомаркери за подбор на пациенти, досега ефективността при AD е била ограничена (20). Само за обикновената алергия към акари от домашен прах препоръките препоръчват тестване на SIT, ако то също причинява ясни назални или бронхиални симптоми.

Толерантността към основната терапия е изключително хетерогенна

Нарушената кожна бариера е характеристика на AD (21). Следователно грижата за кожата (22) е основата на всяка терапия. По-специално, съдържащите урея омекотители са довели до значително подобрение на сърбежа, параметрите на активност и дългосрочния контрол в проучванията (23). Въпреки това, за предпочитане при деца, уреята може да предизвика усещане за парене по кожата. В този случай и преди 4-годишна възраст трябва да се предпочита глицеринът (24).

Интересното е, че толерантността на основните терапевтични агенти при различни пациенти с БА е изключително хетерогенна. Възможно поради хетерогенните генетични и биохимични причини за нарушаването на бариерата - във всеки случай важна причина за индивидуализиране на основната терапия и по този начин за осигуряване на спазването на терапията!

Бани: Кожата трябва да се почиства редовно редовно. Кратките, не прекалено горещи вани, последвани от леко изтриване и кремообразуване на кожата са част от основната терапия. При кърмачетата често е по-лесно първо да ги измиете внимателно на масата за повиване (9).

Пациентите с AD често са силно колонизирани от Staphylococcus aureus. Тази колонизация корелира с тежестта на екземата. Локалните антибиотици са проблематични; системните антибиотици се препоръчват само ако има признаци на суперинфекция (25). Въпреки това избелващите бани са изпитани и изпитани (26).

Локални стероиди: В основата на последователната грижа за кожата, локалните стероиди (TCS) представляват крайъгълния камък на терапията. Те са от иманентно значение както за тягата, така и за дългосрочен контрол. Основните изисквания за безопасна и ефективна локална терапия са: подходящата сила и основа на стероида, както и правилното приложение. Ефективността на TCS е разделена на класове I (слабо ефективна) до IV (много силно ефективна) (27). Теоретично по-мощните TCS носят по-висок риск от атрофия и системна абсорбция. На практика обаче ефектът им настъпва по-бързо и кожната бариера се възстановява по-бързо, осигурявайки добра защита срещу странични ефекти (28). Следните принципи могат да се използват като проста основа за индивидуално планиране на терапията:

В леки случаи често са достатъчни TCS от клас I - II.
Като правило не трябва да се използва по-силен TCS в областта на лицето.
В умерени и тежки случаи използването на клас III TCS е подходящо върху тялото.
TCS от клас IV трябва да се използва само в изключителни случаи.
Трябва да се внимава в кожните гънки, където запушването изостря страничните ефекти.
В областта на лицето продължителната употреба заплашва развитието на изключително неприятен така наречен периорален дерматит, в областта на пелените - гранулом глутеален инфантум.
Децата и кърмачетата лесно развиват ятрогенен синдром на Кушинг поради по-голямата телесна повърхност и по-слабата кожна бариера в случай на неконтролирано, широко приложение на TCS.

Кремовете и мехлемите по-специално се вземат под внимание като основа за активните съставки. Кремовете формират гръбнака на терапията за остри пристъпи. Те са по-малко мазни, по-лесни за нанасяне, но изискват стабилизатори като цетостеарилов алкохол с потенциал за контактна алергия. Мехлемите са по-богати на мазнини от кремовете и са по-подходящи за сухата, хронична фаза. В случай на остра плачеща екзема, можете да развиете нежелан запушващ ефект.

„Устройството за върха на пръста“ (FTU) се е утвърдило, за да изчисли правилното количество. Съответства на лента мехлем с дължината на дисталната фаланга (при възрастни около 0,5 g). Една ръка се нуждае от 1 FTU. Следователно възрастните се нуждаят от около 20 g на цялото тяло. Прилагането на TCS повече от веднъж на ден едва ли увеличава противовъзпалителния ефект. За да се избегне отскок, TCS не трябва да се спира внезапно.

Локални инхибитори на калциневрин: Втората опора на противовъзпалителната терапия са локалните инхибитори на калциневрин (TCI). На пазара се предлагат мазнини с по-високо съдържание на мазнини от такролимус и по-малко ефективен, но по-малко мазен крем от пимекролимус. И за двете вещества безопасността и ефикасността са доказани до 1 година употреба.

Въз основа на отделни доклади за случаи на развитие на злокачествени заболявания има уведомление от Комисията по лекарствата на германската медицинска професия. Систематичната работа и дългосрочните проучвания обаче не показват повишен риск от злокачествено заболяване. Когато се използват правилно, TCI са ценен компонент на терапията с AD.

Проактивна терапия: нарушаването на бариерата и възпалението са хронични. Дори макроскопски да не се вижда възпаление, то все пак може да бъде открито хистологично (29). Следователно, след като остър епизод на заболяването отшуми, терапията не е напълно приключила, а по-скоро продължава проактивно върху засегнатите области на тялото на 2-3 дни седмично с TCS или TCI. Проучванията показват, че консумацията на активни съставки (и разходите) не е по-висока от тази при чисто остра терапия. Интервалът между тласъците обаче се удължава и качеството на живот се подобрява значително.

Терапия с мокро обвиване: В случаите, в които TCS/TCI не са достатъчно ефективни или не могат да бъдат толерирани поради изключително влажната екзема, се установява „терапия с мокро обвиване“ (30). Нанася се влажна превръзка чрез TCS или основна грижа, която от своя страна е покрита със суха превръзка.

Тази превръзка трябва да се остави да действа около 2-3 часа, ако се понася през нощта. След 2–14 дни и първото подобрение терапията се преминава към TCS кремове.

Фототерапия: Слънчевата светлина подобрява много пациенти с AD. Това се използва в умерени и тежки случаи чрез UV терапия. 311 nm тесен спектър UV-B светлина (UVB-311) е предимство. Продължителността на сесията е кратка и рискът от рак на кожата е сравнително нисък. Дълго вълновата UV-A светлина, вероятно като фотохимиотерапия в комбинация с псорален (PUVA), предлага възможност за ескалация на терапията при тежки случаи.

Системни стероиди: Експертният консенсус относно системните стероиди може да бъде обобщен накратко: „Не използвайте системни кортикоиди за дългосрочно лечение на АД“ (31, 32). Не е полезно поради известните странични ефекти. Ако интензивната локална терапия не е възможна в остри случаи, може да се обмисли краткосрочна употреба; след прекратяване обаче предстои бърз отскок. Показанието трябва да се разглежда критично, особено при деца и пациенти в напреднала възраст.

Циклоспорин А: Тежките случаи изискват системна терапия. За тази цел циклоспорин А (CSA) отдавна се използва успешно при възрастни и деца (2, 25). Характеризира се с бързо начало на действие, но също и отскок след прекратяване. Редовните измервания на кръвното налягане и лабораторните контроли са задължителни.

Дългосрочната употреба е ограничена от нефротоксичността и значително повишения риск от рак на бялата кожа. Следователно комбинацията със светлинна терапия е противопоказана.

Отклонявайки се от одобрението на Германия, насоките препоръчват начална доза от 5 mg/kg телесно тегло (2) и намаляване на дозата с 0,5–1,0 mg/седмица след началото на действието. Обосновката на този подход е значително по-бързото начало на ефектите.

Дупилумаб: IL-4 рецепторният блокер дупилумаб е първото биологично лекарство, одобрено за терапия на умерено и тежко АД. След натоварваща доза от 600 mg s.c. се дават на всеки 14 дни 300 mg s.c. инжектирани. Ефектът настъпва след около 14 дни. Над една трета от пациентите постигат почти пълна ремисия.

Дупилумаб е особено подходящ за винаги предизвикателния дългосрочен контрол на АД. Приблизително 5–25% от пациентите развиват това, което обикновено е временен конюнктивит или блефарит. В един от случаите те бяха успешно лекувани с капки за очи, съдържащи 0,1% флуорометолон или 0,03% такролимус маз за очи (33).

Контрол на сърбежа: Сърбежът е основен ключов симптом на AD. Той измъчва пациента и води до масивни ограничения на нощния сън, качеството на живот (34) и увеличената поява на депресия до тенденция към самоубийство (35). Свързаният с AD сърбеж се медиира от нехистамин-чувствителни С-влакна; следователно не е изненадващо, че антихистамините са показали слаб ефект в проучванията с AD (36). Успокояващите антихистамини вероятно подобряват нощния сън по-специално.

Много от изброените по-горе противовъзпалителни мерки имат добри противосърбежни ефекти. Основните терапевтични средства, които съдържат 5% урея и местната упойка полидоканол, могат да осигурят допълнително облекчение.

При тежки случаи извънредовите терапии с индуциращия съня и антиприрусен антидепресант миртазапин в дози от субантидепресант от 7,5–15 mg са се оказали ефективни. За тежки случаи насоката за пруритус предоставя допълнителни възможности за лечение (37).

Обучение и обучение на терапевтични пациенти

По-специално AD често води до болезнена кариера на пациента. В допълнение към действителния пациент, болестта засяга и родители, братя и сестри и партньори. С течение на времето засегнатите често развиват свои собствени модели на заболяване и терапия, които са обективно трудни за разбиране (38). Едва ли е изненадващо, че спазването и спазването на терапията често са ниски (39).

Обучението в адаптирани към възрастта групи се оказа много ефективно тук (40). В идеалния случай, чрез мултипрофесионален екип от обучители, пациентите и роднините трябва да разработят ефективни инструменти за справяне с болестта.

Съдържанието на обучението е по-специално (пато-) физиология, психологически фактори, поведенческо обучение, грижа за кожата, социално-медицински и кокотофологични аспекти (40). Както за възрастни (40), така и за деца (41, 42) може да се докаже ясно подобрение в състоянието на кожата и качеството на живот. Тези курсове за обучение вече са широко достъпни за деца (43).

Успешната терапия за АД продължава да бъде специално предизвикателство за всички участващи.
Чрез последователното прилагане на 4-стълбовата концепция много пациенти могат да постигнат добър до много добър контрол на заболяванията, високо качество на живот и интензивно участие в обществото.
Тежките случаи обаче продължават да бъдат продължаващо терапевтично предизвикателство.
Нови терапевтични подходи с биологични и синтетични активни съставки са в клинични изпитвания (4).
Пациентите могат да се възползват от включването в проучвания за бъдещи активни съставки. ▄

Професор доктор. Д-р Проф. Х. ° С. Томас Бийбър, MDRA

Клиника и поликлиника по дерматология и алергология,
Christine Kьhne-Център за изследвания и образование по алергии (CK-CARE),
Университетска болница Бон

Конфликт на интереси: Dr. Hornung притежава акции в BB-Biotech. Проф. Бийбър е получавал консултантски такси от Sanofi-Genzyme, Pfizer, LEO и AbbVie, такси за лекции от Sanofi-Genzyme и такси за клинични проучвания от Sanofi-Genzyme, LEO, Roche, AbbVie и Pfizer. Авторите посочват материална подкрепа за изследователски проекти от фондация Kьhne.