Терапия с мигрена

Мигрена това е често срещано неврологично разстройство, което освен отрицателното въздействие, което има върху качеството на живот, носи със себе си редица социално-икономически последици. Ефективността на лечението на мигрена зависи главно от адекватно обучение на пациентите и добро сътрудничество пациент-лекар-фармацевт.

Въпреки че в момента острата симптоматична терапия може да бъде оптимизирана, мигрената остава хронична и потенциално прогресираща патология. (1) Мигрената е особен вид пулсиращо главоболие, често едностранно, повтарящо се, чиято етиопатогенеза все още не е напълно известна. (2) Патофизиологично те могат да бъдат разграничени три клинични фази на мигрена: фаза на предшественик, аура и главоболие.

Невронните и съдови механизми, залегнали в началото на фазата на предшественик на мигрена, все още не са известни. Някои изследвания показват, че появата на мигрена може да е свързана с мутации в йонните канали в мозъка, които влияят на възбудимостта на мембраната, като по този начин причиняват редица мозъчни дисфункции, които са в основата на редица заболявания, т.нар. каналопатии. В невроваскуларната хипотеза може да се обясни следващата фаза, която причинява симптомите на аура и главоболие. (3)

Международно общество за главоболие класифицира редица видове мигрена:

честа мигрена (без аура) - интензивна пулсираща болка, обикновено едностранна, усилено усещане при движение, свързано с гадене, повръщане, фото- и фонофобия, чувствителност към миризми, замъглено зрение;
класическа мигрена (с аура) - болезнената криза се предшества от продромални неврологични явления, които обикновено продължават между 20 и 60 минути, които се наричат аури, най-често зрителни, с усещане за искряща светлина, но могат да включват и сензорни или двигателни нарушения, с едностранни парестезии;
клъстерно главоболие тя се проявява с краткотрайни атаки на едностранно, изключително силно главоболие, които се появяват на групи, понякога дори по едно и също време на деня, в продължение на няколко седмици и след това се появяват отново след месеци или години. (2)

Фармакологични основи

Антимигренозните лекарства са лекарства, използвани или за остро лечение на мигрена, за да се успокои болезнената криза, или за профилактика на гърчове. Лекарствата, използвани при лечението на мигрена, се разделят на два широки класа: средства, използвани при мигренозни атаки и средства, използвани за предотвратяване на появата на мигренозни атаки.

Антимигренозни лекарства, посочени при пристъпи на мигрена

Производни на ергот (ерготамин, дихидроерготамин) са пептидни алкалоиди в ръжния рог и имат антимигренинов ефект в резултат на агонистично действие върху серотонергичните 5-НТ рецептори, механизъм на действие, открит и в триптаните. Тези средства имат и агонистичен ефект върху адренергичните и допаминергичните рецептори, в зависимост от веществото, дозата и тъканта. Поради тази липса на специфичност, производни на ергот имат по-голямо разнообразие от фармакодинамични ефекти.

Дихидроерготаминът може също да се използва успешно при профилактика на мигрена. Поради механизма на допаминергичния агонист, двете съединения показват повръщане като нежелана реакция. Поради вазоконстрикторния ефект на ерготамин това вещество е противопоказано при неконтролирана хипертония, коронарна болест на сърцето, чернодробна или бъбречна болест, бременност. (1)

триптани (суматриптан, натратриптан, золмитриптан, ризатриптан) са въведени в терапията на мигрена преди 25 години, като клас средства с повишена ефикасност и механизъм на селективно действие на агонист върху 5-НТ серотонинергични рецептори, имащи ефекта на възстановяване на вътречерепния кръвен поток нормални и намаляват възпалителните явления. Триптаните са особено показани при лечението на непокорни мигрени (2) и са дошли да заменят терапията с производни на ергот. За разлика от тях, триптаните нямат странични ефекти като гадене или повръщане.

Суматриптан е най-старото съединение във фармакологичния клас и въпреки че се счита за ключов агент в терапията, той има някои недостатъци като ниска бионаличност, кратък полуживот и ниска разтворимост. Триптаните от второ поколение (золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, елетриптан, фроватриптан), които наскоро навлязоха на фармацевтичния пазар, имат превъзходни фармакокинетични свойства. (1)

Антимигренови лекарства, използвани за профилактични цели

Серотонергични антагонисти:

Метисергин - е амидно производно на лизергиновата киселина и механизмът на действие е насочен към частично серотонергичното агонистично действие.
Ципрохептадин - 5-НТ антагонист, Н1, антихолинергичен; като нежелана реакция ципрохептадинът набира тегло.
Оксеторон - антисеротонин, антихистамин, антиеметик, аналгетик, слаб невролептик, успокоително.

Трициклични антидепресанти:

Амитриптилин, нортриптилин, доксепин - антимигренозен механизъм неизвестен и независим от антидепресантното действие.

В началото на лечението могат да се появят безсъние и нервност, изискващи намаляване на дозата или симптоматична терапия. (4)

Неселективни инхибитори на моноаноксидазата (фенелзин, изокарбоксазид)

Блокери на калциевите канали (фенелзин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, нимодипин)

Бета-блокери (пропранолол, тимолол, атенолол, метопролол)

Пресинаптични алфа-2 агонисти симпатолитични агенти (клонидин) (2)

Изключително важен аспект при управлението на мигрена е прилагането на индивидуална терапия и под строг медицински контрол. Повечето от тези съединения имат сериозни странични ефекти и множество противопоказания, за да се избегне едновременното им приложение с други лекарства. Самолечението може да носи множество рискове.

Въпреки че медикаментите, посочени в профилактичната терапия на мигрена, включват широк спектър от фармакологични класове, самото лечение се основава на няколко принципа, общовалидни както в Европа, така и в САЩ.
От клас бета-блокери пропранолол (80-240 mg на ден), тимолол (10-15 mg два пъти дневно) и метопролол (50-200 mg на ден) са показали, че са ефективни при профилактика на мигрена. (5)

фармакотерапия

Фармакотерапията с мигрена се извършва на етапи, в зависимост от интензивността и честотата на пристъпите.

Лека мигрена (от време на време пулсиращо главоболие, най-много една атака на месец с продължителност 4-8 часа и не пречи на активността на пациента):

аналгетици-антипиретици, самостоятелно или в комбинация (ацетилсалицилова киселина, парацетамол, ибупрофен, напроксен), които могат да бъдат свързани с краткосрочни или средносрочни барбитурати (буталбитал) с или без кофеин, със или без симпатомиметичен вазоконстриктор;
антиеметици за борба с повръщането, което може да придружава мигрена (метоклопрамид, прохлорперазин, прометазин, диметинден).

Умерена мигрена (умерени или тежки пристъпи, поне веднъж месечно, с продължителност 4-24 часа, придружени от гадене и повръщане, които пречат на нормалното развитие на дейността на човека):

комбинации от аналгетици-антипиретици със или без слаби опиоиди (кодеин);
рогати алкалоиди от ръж и производни (ерготамин, дихидроерготамин);
триптани (суматриптан, наратриптан, золмитриптан, ризатриптан);
антиеметици.

Тежка мигрена (повече от 3 пристъпа на месец, с продължителност над 12 часа, свързани с интензивно гадене и повръщане и загуба на работоспособността на пациента) - остро лечение и профилактика на припадъците. (2)

Терапията от първа линия в случай на тежки гърчове, подобно на умерените гърчове, е представена от ръжени алкалоиди и хидрогенирани производни (ерготамин, дихидроерготамин), триптани, антиеметици. Беше забелязано, че ефективността на лечението се подобрява, колкото по-рано се прилага, при първите признаци на началото на възможна болезнена криза.

По отношение на профилактичното лечение на мигрена, за да се оцени нейната ефективност, приложението се извършва в началото на болезнената криза и след това на всеки 3-4 часа, докато болката отшуми. Средните ефективни дози при пристъпа на мигрена са следните: парацетамол 650 mg, ацетилсалицилова киселина 650 mg, ибупрофен 400-800 mg. (2)

Лесно е да се досетим, че съществува фаворизиране или задействане на мигренозни фактори. Тези фактори се различават в зависимост от пациента, но повечето пациенти имат чувствителност към определени фактори на околната среда; По-специално, промените в температурата или атмосферното налягане могат да предизвикат мигрена при някои пациенти. Консумацията на алкохол, особено червено вино, храни като шоколад или нарушения на съня, независимо дали са свързани с промените в часовите зони или не, са причина за мигрена в някои случаи.

Мигрената може да бъде свързана и със свръхчувствителност към различни химични съединения. Патологията включва по-широка причинно-следствена връзка, която включва видове замърсители, разтворители, летливи съединения, парфюми, масло, дим и др. Състоянието се счита за идиопатично, така че с неизвестен механизъм терапията е симптоматична и включва лечение на мигрена (основният симптом).

Изследване на Antonaci et al. предлага терапията с мигрена да бъде индивидуализирана според пациента по отношение на оценката на пет ключови въпроса:

честота на честота и тежест на мигрена (повече от 3, 4 или 6 главоболия на месец);
целесъобразността на терапията с остра мигрена в тясна връзка със съответния пациент (напр. ако терапията от първа линия е противопоказана или ако пациентът има нежелани реакции към лечението или ако лечението е ефективно в конкретния случай на лекуваното лице);
спазване от пациента на нефармакологичен подход към терапията на мигрена и оценка на възможна неефективност на тези алтернативни терапии;
наличието на специфични форми на мигрена;
наличието на съпътстващи заболявания или психични заболявания;

Чрез филтриране на тези променливи, крайният терапевтичен подход може да бъде коригиран с благоприятни резултати по отношение на индивидуалния отговор, поносимостта, предпочитанията на пациента и клиничните аспекти. (1)

Алтернативни терапии

С течение на времето изследователите в областта също са опитали нефармакологичен подход към болестта. Тези допълнителни терапии работят най-добре като допълнителна терапия към фармакологичната терапия и в някои случаи като заместител. Тук можем да споменем лечения, базирани на акупунктурни сесии, медитация, йога и т.н.
Например, проучване на изследователи разглежда влиянието на интеграцията йога сесии (60 минути, фокусирани върху релаксация, освобождаване на мускулното напрежение и издръжливост) в терапията на хронична мигрена. Те стигнаха до заключението, че терапията с мигрена, базирана на йога сесии (4 последователни сесии на седмица в продължение на 12 седмици), води до намаляване на интензивността на възприемането на болката, честотата на гърчовете и тяхната продължителност. Тези ефекти остават постоянни през цялото проучване и още 6 месеца след приключване. (6)

Също така в категорията на алтернативните терапии е направен опит за лечение или подобряване на симптомите чрез хранене. Проучване, насочено към оценка на ефикасността и поносимостта на кетогенната диета при профилактиката на мигрена при юноши.

Кетогенна диета, която включва диета, основана на мазнини и нисък прием на въглехидрати, е диета с положителни резултати за деца с епилепсия. Антиконвулсанти като топирамат могат успешно да се прилагат в профилактиката на мигрена при деца, но трябва да се лекуват с Внимание когато става въпрос за прилагане на хронично лечение, особено при тази категория пациенти. Има няколко механизма на действие, които обясняват ефекта на кетогенната диета при лечение на патологии на централната нервна система: нарушаване на глутаматергичната синаптична трансмисия, инхибиране на гликолизата, активиране на ATP-чувствителни калиеви канали и промяна на mTOR канала чрез промяна на възбудимостта на мозъка.

Въпреки че придържането към лечението на юноши с мигрена е проблематично, мнозина бяха доволни от нефармакологичния подход към патологията. Освен това те бяха решени да продължат с оглед на потенциалния ефект на отслабване от диета, основана на минимален прием на въглехидрати, но богат на липиди. И накрая, имаше значително подобрение в честотата на мигренозните атаки в 77% от случаите. Въпреки това, в нито един от случаите атаките на мигрена не изчезват напълно. Изследването също така наблюдава отношение на пропорционалност между ефективността на терапията и нейната продължителност. (7)

Мигрената остава състояние със силно въздействие върху качеството на живот, но а индивидуализирана терапия може да има добри резултати и може би ако не се лекува, поне да подобри симптомите, интензивността и честотата на гърчовете.

Посткоиталната мигрена, наричана още коитално главоболие, е рядка и тежка форма на мигрена, която се появява в основата.

Главоболие, известно още като мигрена или главоболие (в зависимост от интензивността на проявите).

Клиницисти в Медицински център Олбани и Емпайър Стейт Колидж, Нюйоркския държавен университет, Сарато.