Терапия на затлъстяването Само пречки вместо помощ за затлъстели хора
Ленцен-Шулте, Мартина
Консервативните терапии трябва да бъдат изчерпани преди бариатрична хирургия. Добрите програми за това обаче не са широко достъпни или за тях не се плаща адекватно. Това създава порочен кръг, който все повече клиники прекъсват: Те работят без обещаващи разходи - с огромен успех.
Новите насоки S3 за бариатричната хирургия бяха публикувани в началото на февруари (1). Той посочва кога е показана бариатрична метаболитна процедура. Медицинската служба на Централната асоциация на здравноосигурителните фондове (MDS) преди това е преразгледала своите насоки за оценка на заявленията за бариатрична хирургия (2). Той регламентира кога разходите се заплащат от задължителното здравно осигуряване. В бариатричната хирургия е установена практика пациентите да получават предварително ангажимент за разходи.
Съгласно насоките на MDS, здравните застрахователи трябва да одобрят операцията като крайна мярка и да поемат ангажимента при обширни условия. Ако те не бъдат изпълнени, поемането на разходи няма да бъде одобрено - и без това няма да се извърши никаква операция. Такъв подход все повече се тълкува не само в Германия, но и в международен план като тактика за отлагане и отказ - практика, чийто правен смисъл също се поставя под въпрос и все повече губи позиции (3, 4).
Който изпълнява това, което не съществува?
Тъй като насоките на MDS поставят условие, което не съществува на много места. Обещаваща консервативна терапия за затлъстяване често не се плаща или само частично се плаща за засегнатите и не винаги е на разположение на разумно разстояние.
Но именно това изисква пациентът първо да е опитал всичко, за да отслабне с помощта на нехирургични терапии. Насоките на MDS също така желаят, че мултимодалната, консервативна програма за отслабване, която се състои от компонентите на храненето, упражненията и психотерапията, би била оптимална. За тази цел Федералната асоциация на немските диетолози (BDEM) разработи програмата Doc Weight заедно с Асоциацията на диетичните асистенти VDD, спортни учени и психолози (www.docweight.de).
В момента това е единствената призната мултимодална програма за амбулаторни пациенти със силно затлъстяване. Doc Weight е специално разработен за интердисциплинарни екипи в практиката по хранителна медицина, тъй като специалист по хранене работи заедно с лекаря, обграден от мрежа от психолози и терапевти по движение.
Мултимодалната програма Doc Weight обаче не се предлага нито в цялата страна, нито се плаща навсякъде. Удължава се за 1 година, струва 1 705 евро и е признат в цялата страна от Techniker Krankenkasse, но Barmer възстановява само частична сума (685 евро), AOK в Бавария и Баден-Вюртемберг нищо. AOK обаче се справят с него напълно различно в зависимост от държавата. AOK Hessen и AOK Nordwest например поемат 80% от разходите.
Следователно възстановяването на разходите зависи просто от местоживеенето, а не от диагнозата. „Фактът, че няма достатъчно предложения за доставки за тежко мастни пациенти, вече е бил предупреден от няколко здравноосигурителни компании“, признава MDS на въпрос. Все повече здравни застрахователи се стремят да „осигурят достъп до мултимодални терапии“, според MDS. Той оцени теглото на Doc и одобри съдържанието, но това не доведе до препоръката за поемане на разходи.
Остава въпросът: Какво предлагат здравните осигуровки на тези, за които Doc Weight е твърде скъпо или не се предлага в близост? „3 часа хранителни съвети, разпределени в 5 срещи от един и 4 половин часа“, обобщава Dipl. Oec. трофей. Кармен Брелер, член на научния консултативен съвет на Германското общество на квалифицираните хранителни терапевти и консултанти по хранене (QUETHEB). Това е абсурдно кратко време, преценява специалистът и подчертава: „Ние не започваме с 8 срещи, защото в крайна сметка целта трябва да бъде да се избегне операция“.
Тогава обаче допълнителното заплащане за пациента възлиза на няколко 100 евро. Според Брелер проблемът е в неадекватното определяне на насоките за хранителни съвети. „Тук се определя само периодът от половин година, но не и броят и продължителността на необходимите консултации“, оплаква се тя. Поради това се изготвят 5 срещи за плащане с общо 3 часа за финансирания период.
Не е изненадващо, че тогава ще се каже: „Хранителните съвети не носят нищо в операционната зала“. Съветът ще бъде субсидиран единствено въз основа на § 43 SGB V като допълнителна полза за рехабилитация, но това само оскъдно и напълно различно от фонд до фонд: TK и BEK плащат максимум 165 евро, DAK и KKH 127 евро, BKK отново различен.
Ако пациентът със затлъстяване е завършил хранителната част, той също трябва да предостави доказателства за всякакъв вид упражнения и психотерапия или психологически доклад. „Липсват и професионални предложения за упражняваща терапия. Самото посещение на фитнес не е достатъчно. Тук например пациентите със затлъстяване не могат да използват много устройства “, казва Биргит Блуменшайн, диетичен асистент и медицински педагог в Мюнстер, относно оплакванията на своите клиенти. По същия начин неадекватни са програмите, предлагани от здравните застрахователи, към които въпреки това често се насочват болните. Това са предимно групови курсове за първична профилактика, подходящи за пациенти с наднормено тегло, но в никакъв случай за пациенти с изключително затлъстяване.
Получаването на психотерапевтична помощ също е трудно. Когато бъде попитан, MDS се позовава на „предложенията за превенция или обучение“ на здравните застрахователи, които включват и „методи на когнитивно-поведенческа терапия“. Само затлъстяването не оправдава ориентировъчната психотерапия, насоките също подчертават. Това изисква допълнителна диагноза, като депресия или хранително разстройство. Това от своя страна затруднява операцията или възпрепятства участието в Doc Weight.
Изправени пред тези трудности, много пациенти се провалят. Д-р мед. Клаус Уинклер, вицепрезидент на BDEM, обръща внимание на допълнителни дефицити. Липсва и структурирана подготовка за операции със затлъстяване. Така нареченият BMI кръг (бариатрична, мултимодална програма за информация и обучение) предлага точно такова нещо. Той обаче се предлага само на 10 места в цялата страна.
Последващите грижи са недостатъчно финансирани
Базираният във Франкфурт лекар се оплаква, че има подобна слабост в долекуването, което е трудно да се приложи в областта на задължителното здравно осигуряване. Не на последно място, това включваше важните, но често скъпи лабораторни изследвания след операция, за да може да се диагностицира недостатъчно снабдяване на пациента. Жителите не са склонни да предприемат това, тъй като тогава могат да загубят „лабораторния” бонус за рентабилност в рамките на лабораторния бюджет.
Освен това хранителните добавки, от които пациентите абсолютно се нуждаят след определени бариатрични операции, не се заплащат редовно от здравните осигуровки. „За дългосрочния успех на операцията обаче последващата помощ е от решаващо значение“, подчертава Уинклер. Според експерта нарастващият брой операционни зали ще изостри проблема в бъдеще. Ако не се прилага доживотна грижа през целия живот, усложненията са неизбежни във все по-голям брой.
За Уинклер „пациентите със затлъстяване в Германия в много отношения са абсолютно неадекватно обгрижвани“. Опитът за реформиране на терапията със затлъстяване с тласък от иновационния фонд току-що се провали. Програмата „SAVe“ (Safe Obesity Care), разработена съвместно от BDEM, иска да свърже консервативната и хирургичната терапия и е създадена в сътрудничество с многобройни партньори по проекта въз основа на опит в специализираните практики за хранителна медицина. Не е ясно какво ще стане с амбициозното начинание.
Очевидно много от предложенията са неприятни, не на последно място, защото те също струват пари. „Покажете ни, че можем да спестим пари“ - това е критерият за представителите на здравноосигурителните компании, когато им представят концепции, казва Уинклер.
Но това би означавало подбиване на предишния минимум: През 2015 г. според DAK само 0,025% от осигурените с документирана диагноза затлъстяване са възстановени за разходите по мултимодална програма и само 1% от тях са възстановени за хранителни съвети (5).
Следователно здравните застрахователи са изключително критични към нарастването на разходите за бариатрични интервенции (6). Но: „В крайна сметка всичко е по-скъпо от това, което не струва нищо“, казва проф. Д-р. мед. Дитер Бирк обаче, директор на клиниката по обща и висцерална хирургия в болницата в Битиегхайм и председател на работната група за бариатрична хирургия (CAADIP). Германия е дори - и не само в европейско сравнение - в дъното на списъка по отношение на броя на бариатричните интервенции по отношение на населението (Фигура 2). Това не е изненадващо. Тъй като консервативните терапии не могат да бъдат адекватно изчерпани според „Доклада за грижи за затлъстяването“, нито хирургичните терапии могат, тъй като ръководството прави едно нещо предпоставка за другото (7).
Това почти оставя много пациенти в отчаяние. „И вие не искате ли да ме лекувате?“ - с оглед на ограниченията, доста хора питат това или подобно, казва Аня ХдуЯлер, диетичен асистент в Центъра за хранителна компетентност в Сенден, Бавария. Никол Глен от Университета в Монреал впечатляващо описва колко унизени се чувстват пациентите (8). Приятното поведение преди операцията се усеща като вид индулгенция. И в Канада много пациенти се затрудняват да отговорят на изискванията. Там чакате средно 5 години за бариатрична операция, което е 5 пъти по-дълго от следващото най-дълго време за чакане за други операции.
Поради това Германското общество за затлъстяване и CAADIP критикуват насоките за оценка на MDS за това, че за пореден път създават имиджа на пациента като неуспешен терапевтичен неуспех. За съжаление насоката крещи противоречията между консервативната и хирургичната терапия на затлъстяването и принуждава пациентите да покриват модулите за консервативна терапия с IGeL.
Много объркани пациенти търсят подкрепа в Интернет и получават съвети, включително помощ при формулирането на заявлението до здравноосигурителната компания (10). Групите за самопомощ дават съвети какво да се прави след отказ: „Какво да правя, ако здравната каса каже„ не “?“ (11). Някои смятат, че е необходима 12-седмична психотерапия, други получават съответния доклад след 90 минути, трети очевидно изобщо не се нуждаят от „психо-сертификат“, но предупреждават: „Това обаче не е гаранция. е различно за всеки “(12). Събитията често изглеждат неизчислени за засегнатите. Този произвол се отразява не на последно място в напълно различните нива на бариатрични интервенции в отделните федерални провинции (Фигура 1).
Болницата Bad Cannstatt на клиника в Щутгарт е една от клиниките, които вече не искат да участват. Обещанието за разходи от здравната каса вече две години не е предпоставка за бариатрична операция. Вместо да чакате такова предварително одобрение, лекарят трябва да вземе решение относно индикацията за операция съгласно насоките. Клиниката съветва пациентите, препоръчва им какво трябва да направят предварително и решава дали ще бъдат оперирани и кога.
Брита Дитрих-Лоренц от отдела за медицински контрол на клиника в Щутгарт вече е доста спокойна по отношение на тази практика: „Има здравноосигурителни компании, които отказват да възстановят разходите след фактуриране“, признава тя. Но сега това е по-вероятно да са тези, които не са много запознати с него.
„Повечето от тях знаят, че едва ли имат шанс в случай на правен спор.“ Досегашният опит потвърждава това, тъй като досега, без изключение, всяка процедура е приключвала в полза на клиниката.
Помощ за адвокат за затлъстяване
През 2016 г. клиниката извърши 330 бариатрични интервенции без предварително одобрение от здравноосигурителните компании, през 2017 г. тя беше около 500 и повечето от тях бяха платени без никакви проблеми. За тези, които отказаха, в някои случаи беше достатъчно първото предупреждение или телефонно обаждане. "Но след получаване на жалбата най-късно здравните осигуровки, които първоначално не искат да плащат, отстъпват и се постига споразумение преди процес", съобщава Дитрих-Лоренц.
Тъй като клиниката все още не е претърпяла поражение, здравноосигурителните компании също трябваше редовно да плащат направените юрисконсултски такси. В Щутгарт човек очаква по-нататъшно прозрение: „Подозираме, че това се чува и постепенно все повече и повече средства се отказват от съпротивата.“ 39-ият състав на социалния съд в Мюнхен даде новаторска присъда. В него съдиите изясняват, че здравноосигурителната компания е длъжна да плати след провеждане на лечението, ако това е било необходимо в съответствие с раздел 39, параграф 1, точка 2 от SGB V - съгласно медицински критерии. "Това не зависи от предварително одобрение на лечението", се казва буквално в решението.
Що се отнася до това, което е медицинско показано, насоката S3 е решаващият критерий, казва адвокат Тим С. Вернер. Това, което MDS формулира в своите насоки, е „напълно без значение“ в този контекст и винаги препоръчва да се игнорира. Специалистът по социално право отдавна пледира в своите есета, че вече не прави разрешенията на платците задължително условие за операция (13).
„Медицинската служба може да провери след това, но те не могат да направят никакви предписания предварително. Правната връзка съществува само между здравноосигурителната компания и пациента, MDK е напълно извън уравнението “, каза Вернер, който пръв се нарече„ адвокат по затлъстяването “и е член на Германското общество за затлъстяване.
Вернер вижда ясен обрат на тенденцията: „Освен в Бавария, съдилищата в повечето федерални провинции почти последователно се съгласяват с пациентите.“ Освен това може да се види, че все повече клиники се осмеляват да лекуват пациентите според указанията, без да приемат предварително обещание за разходи съществуват: „Това е истинска вълна“, отбелязва той. От около две години той съветва все повече болници по подобни спорове. „Смятам, че това е единственият правилен начин, защото не зависи от пациента да се бори за лечение с правна помощ“, е неговото резюме.
Не на последно място, липсват научни доказателства в полза на насоки като тези, направени от MDS. В наскоро публикуван преглед, Dr. Джули Дж. Ким от Харвардското медицинско училище в Бостън заключава, че задължителната предоперативна програма за отслабване няма полза за засегнатите.
Това нито помага по отношение на последващото намаляване на теглото, нито е от полза за дългосрочен успех. Най-много - но тук данните са противоречиви - следоперативните усложнения могат да бъдат намалени по този начин (14). Принудата за отслабване също носи риск до 50% от пациентите да се провалят и да не получат операция (15). Това може да бъде фатално за засегнатите. В група от 463 пациенти, които са били планирани за операция, 363 са поели ангажимент за разходи, а другите не (16). От 363 оперирани лица 7 (1,8%) са починали в хода на проследяване от 113 месеца, докато 6 от 100 неоперирани лица (6%).
Германия също е запозната с подобни случаи. В Мюнхен мъж на 27-годишна възраст (BMI 54) почина преди съдът да е решил делото (17). Лекарите спешно препоръчаха бариатрична хирургия. В продължение на години AOK Bayern отказва да заплати разходите и насочва пациента към консервативни терапии.
Д-р мед. Мартина Ленцен-Шулте
Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit1118
или чрез QR код.
Настоящият дискурс за затлъстяването в Германия се характеризира с един вид пренебрегване. Въпреки че всички знаят, че има спешна нужда от действия, нищо не се случва. Две трети от мъжете (67%) и половината от жените (53%) в Германия са с наднормено тегло. Една четвърт от всички възрастни (23% от мъжете и 24% от жените) вече са със затлъстяване с ИТМ> 30 kg/m 2 (18). Понастоящем само 1,6 милиона германци имат ИТМ от> 40 kg/m 2. Учени от университета в Хамбург са изчислили колко скъпо това ще бъде за здравната система по разбираем и много точен начин въз основа на задължителните данни за здравно осигуряване: Следователно годишните разходи трябва да възлизат на 63 милиарда евро (19). Това включва преките разходи от почти 30 милиарда за медицински терапии, но също така и добри 33 милиарда непреки разходи, например за загубена работа или ранно пенсиониране. Това означава, че преките разходи са приблизително сравними с тези, причинени от пушенето, и значително по-високи от тези, причинени от злоупотребата с алкохол. Никога досега разходите не са били изчислени толкова подробно. Те далеч надхвърлят всички предишни предположения.