Терапия на дефекти на сърдечната клапа; Клапно сърдечно заболяване; Болести; Интернисти в мрежата

Въпросите, които трябва да бъдат изяснени преди започване на терапията, са:

• Колко дълго можете да изчакате преди интервенция или операция в случай на дефект на сърдечната клапа?
• Операцията или реконструкцията или интервенционната процедура за катетър е най-добрият вариант?
• Биологичен или механичен клапан?

терапия

Какво може да се постигне с лекарства?

По принцип дефектът на сърдечната клапа е механичен проблем и не може да бъде подобрен или обърнат с лекарствена терапия. Въпреки това, лекарствата могат да облекчат симптомите на дефект на сърдечната клапа. Например, ако имате задух (задух), се използват водни таблетки (диуретици). Ако помпеният капацитет намалее и сърдечните камери се увеличат, могат да се обмислят АСЕ инхибитори, AT1 антагонисти, ангиотензинови рецептори неприлизин инхибитори, бета-блокери и алдостеронови антагонисти. Бета-блокери или евентуално калциеви антагонисти от типа верапамил се използват за забавяне на сърдечната честота при предсърдно мъждене. В случай на предсърдно мъждене, също е необходимо инхибиране на кръвосъсирването с антагонисти на витамин К или новите антикоагуланти, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци. Споменатите лекарства, разбира се, се използват и следоперативно - и според изискванията.

Реконструкция на клапана

Операцията за запазване на клапата (реконструкция) сега е насочена главно към дефекти на митралната клапа. Действа при около 80% от пациентите с митрална регургитация. Реконструкцията на митралната клапа все по-често се извършва като минимално инвазивна процедура. Разрезът на кожата е малък и отворът на гърдите е по-малко обширен, така че стабилността на гърдите е по-добре запазена. Пациентите обикновено се възстановяват по-бързо след операцията. Поради ограниченото отваряне на гръдния кош обаче други области на сърцето не могат да се видят; не са възможни комбинирани операции на сърдечни клапи и коронарни артерии (байпас).

Смяна на сърдечна клапа


Механични сърдечни клапани: Механичните сърдечни клапани, налични днес, са изработени от много издръжлив високотехнологичен материал (например въглерод) и са много издръжливи. Най-често използваните модели са накланящи се дискови протези и двукрили клапани. Всеки пациент с изкуствена сърдечна клапа трябва да приема антикоагулантни лекарства за цял живот, за да предотврати образуването на кръвни съсиреци.

Биологични сърдечни клапи: Като алтернатива на механичните сърдечни клапи, биологичните клапани се използват много често, особено при по-възрастни пациенти. Те имат предимството, че антикоагулантът не е необходим в дългосрочен план (при условие, че няма предсърдно мъждене) и че те мълчат. Биологичните клапи са направени предимно от животинска тъкан, т.е. Свински клапи (обработени с глутаралдехид) или сърдечен перикард на говедата.

Биологичен или механичен клапан?
Тъй като биологичните клапи имат ограничен срок на годност (живот) от 10-15 години, механична сърдечна клапа с неограничен срок на годност се препоръчва за пациенти на възраст под 60-65 години. Ако антикоагулацията с антагонисти на витамин К е проблематична - например по време на бременност или на работни места с повишен риск от нараняване - по-младите пациенти също се препоръчват да използват биологична клапна протеза.

Интервенционална терапия на сърдечно-съдови заболявания

Предпоставки за методите на терапия с катетър са подробни съвети и дискусии на пациента в интердисциплинарен сърдечен екип, състоящ се от интервенционални кардиолози и кардиохирурзи.

Честотата на регургитация на митралната клапа и регургитация на трикуспидалната клапа се увеличава с възрастта. Броят на операциите на митралната клапа се е увеличил между 1995 и 2015 г. със 117%; около две трети от тях са извършени по начин, запазващ клапата (Der Kardiologe 02/2018). През 2016 г. в Германия са извършени 5600 трансвенозни интервенции на митралната клапа, главно с процедурата MitraClip. Катетърни интервенции на трикуспидалната клапа досега са извършвани само при по-малък брой пациенти.

При наличие на първична (дегенеративна) митрална регургитация хирургичната реконструкция продължава да бъде стандартът на лечение. Вторичната функционална регургитация на митралната клапа с намалена функция на лявата камера в момента е най-честата индикация за имплантиране на MitraClip в клиничната практика (Der Kardiologe 02/2018).

След терапия с MitraClip, пациентите без лекарства за разреждане на кръвта (орална антикоагулация) трябва да бъдат лекувани с аспирин (ASA 100 mg) в продължение на поне шест месеца и допълнително да получават клопидогрел (75 mg/ден) през първия месец. При пациенти с индикация за антикоагулация (напр. Предсърдно мъждене) се препоръчва комбинирано лечение с перорален антикоагулант и ASA или клопидогрел в продължение на един месец, последвано от терапия само с антикоагуланта. Профилактиката на ендокардит също се препоръчва за поне 6 месеца.

По-новите методи за интервенционална терапия, които се разработват за функционална регургитация на митралната клапа, са директна анулопластика и индиректна анулопластика, методи, които концептуално наподобяват хирургичното събиране на клапанния пръстен. Имплантацията на митрална клапа на базата на катетър е все още в зародиш в сравнение с имплантацията на аортна клапа на базата на катетър (TAVI). Досега терапевтичните възможности за симптоматична регургитация на трикуспидална клапа бяха ограничени до медицински и хирургични процедури. Вече са направени първите катетърни преживявания, но значението на това ще стане очевидно едва през следващите няколко години.

TAVI (транскатетърно имплантиране на аортна клапа)

Като алтернатива на хирургичната подмяна на сърдечна клапа, TAVI бързо придобива значение през последните години. При този метод новата сърдечна клапа се зашива в стент (малка рамка). В сгънато състояние това се поставя на място с катетър или чрез ингвинална артерия, или в днешно време хирургично през върха на сърцето в болната аортна клапа.

TAVI е златният стандарт за пациенти с тежка стеноза на аортната клапа и противопоказания за операция, както и за пациенти с много висок риск от заместване на сърдечната аортна клапа. По-нови проучвания също показват, че TAVI е най-малко еквивалентен на операция на открито сърце, дори при пациенти със само умерен оперативен риск. Въпреки значително по-високия рисков профил на общата група пациенти с TAVI, болничната смъртност през 2016 г. беше по-ниска за първи път, отколкото след хирургична подмяна на клапата. Разширяване на показанието за TAVI също се очаква при пациенти с по-нисък рисков профил. За да се оптимизира изборът на процедура - операция на открито сърце или TAVI - при пациенти с междинен риск, трябва да се направи оценка от екипа на Heart, като се вземат предвид анатомичните и функционални критерии, както и възрастта на пациента.

Хирургичната терапия все още е показана за лечение на недостатъчност на аортната клапа. TAVI играе тук само подчинена роля. В някои случаи обаче сърдечният екип може да обсъди възможността за реконструкция на аортната клапа. Високото ниво на опит в хирургичната реконструкция на аортна клапа е задължително условие.

Експерт: Научни съвети и разработка: проф. Д-р мед. Волфрам Делий, Мюнц