Тендинит на Quervain

Болестта на Quervain е a теносиновит на разтегателните мускули на ръката. По-конкретно, това е възпаление на сухожилията на дългия абдуктор и късите разтегателни мускули на палеца, мускулите, участващи в движенията на захващане.

Анатомично изземване

Три анатомични елемента се намесват в тендинита на Куервен:

първото гръбно отделение на ръката
дълъг отвличащ мускул
къса мускулна екстензорна полиция.

Дълъг отвличащ мускул принадлежи към дълбоката равнина на задната ложа на предмишницата, заедно с късия екстензор екстензор и екстензорния индекс. Произхожда от гръбната страна на медиалната третина на радиуса, от междукостната мембрана и от страничната повърхност на лакътната кост [1]. В дисталната половина на предмишницата тя става повърхностна. Сухожилието на дългия отвличащ мускул пресича сухожилията на радиално-разтегателните мускули на карпуса и това на брахиорадиалиса. Той преминава под ретинакула на екстензорите, пресича трапецовидно-метакарпалната става и се вкарва на нивото на първата метакарпална, на страничното лице. Анатомични проучвания показват, че дисталната трета на сухожилието на дългия отвличащ мускул може да бъде разделена на няколко ленти и че в 50-90% от случаите може да има няколко сухожилия на този мускул [2]. Полицията за дълги мускулни отвличания допринася за движенията на опозиция, отвличане и удължаване на карпометакарпалната става.

Полицейски къс разтегателен мускул те се вкарват върху гръбната страна на радиуса, интерстициалната мембрана и върху страничната повърхност на лакътната кост. Краткото разгъващо сухожилие върви по същия път като дългия абдукционен мускул и се вкарва в основата на проксималната фаланга на палеца. Прави отвличане полиция и удължаване проксимална фаланга на палеца.

Инервацията на двете мускули се осигурява от радиален нерв. Целият радиален нерв се инервира чувствително, през повърхностния преден клон, гръбното лице и страничното лице на палеца. Определя неврит или неврином от този клон Синдром на Wartenberg, синдром, който може да бъде свързан с теносиновит на Quervain (може да доведе до следоперативно усложнение). На нивото на ръката сухожилията на екстензорните мускули преминават през някои остеофиброзни канали (синовиални обвивки), определени от ретинакула на екстензорите и улуците на гръбната страна на радиуса. Смята се, че тендинитът на Quervain се основава на стеноза на екстензорно отделение, причинено от стесняване на екстензорния ретинакулум.

Епидемиология и честота

Въпреки че точната честота на Quervain тендинит в общата популация не е известна, се смята, че това състояние е 6 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете (има проучвания, показващи честота от 1,3% сред женското население и 0, 5% сред мъжкото население) [2]. Сухожилието на Quervain се развива особено при определени професионални категории които извършват повтарящи се движения на разгъване и разгъване на палеца: шивачи, машинописки, пианисти и др. Също така, волейболът, голфът или тези, които практикуват различни спортове като кану-каяк са по-склонни да развият тази тендинопатия.

Тендонитът на Quervain особено засяга жени над 40-50 години, по-специално жените в менопауза. Повишена честота е установена и през бременни жени, особено през последния триместър на бременността и непосредствено след раждането; не е ясно обаче, че изглежда се основава на хормонални промени, специфични за тези периоди, тъй като тендинитът изчезва след спиране на кърменето. Повишена честота на тендинит на Куервен също е регистрирана при чернокожите.

патогенеза

Точната причина за болестта на Куервен не е известна; въпреки че наименованието теносиновит показва възпалителен произход, хистопатологичните изследвания не показват възпаление, а по-скоро дегенеративни промени като миксоидна дегенерация, хрущялна метаплазия, отлагане на мукополизахарид и неоваскуларизация [2] [3]. През повечето време обаче това състояние е идиопатичен. Смята се, че тендинитът на Quervain се появява поради повтарящи се микротравми, които се появяват при движенията на разгъване и разгъване на палеца или ръката. Щетите обикновено са едностранни; може да интересува и двете ръце, но по-рядко.

Сухожилието на Quervain се появява от една страна поради стеноза на остеофиброзния канал, през който преминават сухожилията на дългия отвличащ и къс разтегателен полицейски мускул, а от друга страна поради хипертрофия на гръбната пръстеновидна карпална връзка в радиалния стилоид. Ръката (особено палецът) е един от най-често използваните сегменти на тялото, което прави болестта на Куервен хронична. Това също обяснява защо лечебният период на това състояние се удължава.

Симптоми и признаци

болка при мобилизиране на палеца, юмрука
анатомична табакера, чувствителна към палпация и перкусия
положителни маневри на Финкещайн и Брунели

Пациентите обвиняват най-често болка на нивото на радиалния ръб на ръката (понякога болката излъчва към предмишницата и към палеца), трайно, засилена от хващащите движения, включващи палците. Понякога наличието на a подуване (подуване) на нивото на радиалния стилус. Важен признак, който предизвиква диагнозата, е болката при палпация и перкусия на анатомичния тютюн; също на това ниво може да се види в някои случаи наличието на малки гранули под кожата. Болката се усилва, когато палецът се мобилизира и юмрукът се отклони.

маневри Финкестейн, тоест улнарното отклонение на юмрука с палци в активна адукция и Брунели, тоест радиалното отклонение на юмрука с палци в активно отвличане, които опъват сухожилията на мускулите на това ниво, са положителни. Трябва да се отбележи, че тестът на Брунели е по-специфичен от теста на Finkestein при диагностицирането на тендинит на Quervain. Подвижността на сухожилията е намалена по време на маневри за отвличане и удължаване на палеца поради удебеляване на синовиалните обвивки и поради фиброзни сраствания.

Може и да присъства признаци на дистрес на радиалния нерв поради увреждане на предния повърхностен клон. Обикновено се наблюдава o хипестезия или дизестезия на гърба на палеца. Също на това ниво Знак Тинел (което се състои от периодични перкусии на определена област) е положително. Също така, епикритична и ноцицептивна хипоестезия може да бъде открита на нивото на първата комисура, на гръбното лице. Тези дизестезии могат да бъдат възпроизведени чрез маневра Dellon Mac Kinnon, която се състои от свръхекстензия на лакътя с юмрук при хиперфлексия и пронация [3]. Тендинитът на Quervain също може да се прояви, но по-рядко, като ограничи отвличането на палеца; В този случай става дума за констриктивен тенозиноит.

Клиничният преглед трябва да включва наличие или отсъствие на свързани патологии, особено в онези професионални категории, в които претоварването на полицата е честотата. Свързаните патологии включват компресия на средния нерв в карпалния тунел, ризартроза или кистозен синовит, неврит на чувствителните клонове на радиалния нерв, синдром на Wartenberg или теносиновит на сухожилията на мускулите на флексора.

Положителна диагноза

Диагнозата на теносиновит на Quervain е клинична, основана на медицинската история и изследването на пациента. От значение в това отношение за физическия преглед са локалната болка, отокът в екстензорното отделение и положителният тест на Finkestein.

Параклинични изследвания

Въпреки че диагнозата на сухожилието на Куервен е една клинична, някои параклинични изследвания могат да бъдат извършени в някои нетипични случаи или да се изключи диференциална диагноза. Трябва също да се спомене, че все повече се препоръчват параклинични изследвания за потвърждаване на клиничния преглед на диагнозата с ограничена чувствителност.

1. Сцинтиграфия на костите

Костна сцинтиграфия с технеций може да подчертае фокална хиперфиксация на нивото на стилоидния процес на радиуса и на нивото на радиалния ръб на радиуса, както и линейна хиперфиксация на нивото на съседните меки тъкани [2].

Рентгенография на карпуса (юмручна става) е предимно нормално. Рентгенографията трябва да бъде внимателно анализирана за евентуална костна ерозия или кондензация в радиалния ръб на радиуса. Ако са налице, тези признаци са много напомнящи за теносиновита на Куервен.

3. Ултразвук
да се ултразвук, открива се хипоехогенна поява на синовиалните обвивки на дългите абдукторни и къси екстензорни мускули. Също така, цветният доплеров режим най-често подчертава перитендинозната и/или интратендинозната хиперемия. Течен излив може също да се наблюдава в синовиалните обвивки или в ретинакулама на екстензорите. В по-напредналите стадии сухожилията на двете мускули могат да изглеждат разнородни и да увеличат обема си. Що се отнася до флексорния ретинакулум, той се сгъстява и има хипоехогенен вид (този аспект е едно от показанията за хирургично лечение). В някои случаи ултразвукът разкрива фиброзна преграда, хипоехогенна или хиперехогенна, в гръбното отделение, което разделя двете сухожилия. Ултразвукът е не само полезен инструмент за диагностика на тендинит на Quervain, но и терапевтичен, като все по-често се използва за насочване на кортикостероидни инфилтрации.

4. Томоденситометриякомпютърна томография позволява прецизен анализ на морфологията на сухожилията, синовиалните обвивки и прилежащите меки структури. Предимство е възможността да се анализират и сравняват двустранни остеотендинозни структури. Понякога може да се наложи интравенозно инжектиране на контрастно вещество, за да се разграничи дегенеративната от възпалителната лезия.

5. Ядрено-магнитен резонансМагнитен резонанс понастоящем има ограничени показания при диагностицирането на тендинит на Quervain, тъй като много полезна информация може да бъде предоставена от ултразвук. Сигнални аномалии (Т2 хиперсигнал) могат да се наблюдават на нивото на екстензорното отделение в Т2-претеглените последователности. Също така може да има увеличение на обема на сухожилията, хипертрофия на синовиалната обвивка, преливане на нивото на синовиума, инфилтрация на подкожните тъкани и интратендинозни аномалии на сигнала.

Лечение на теносиновит на Quervain

Въпреки че са докладвани случаи на спонтанно излекуване, тендинитът на Quervain често изисква или медицинско, или хирургично лечение.

Медицинско лечение включва:

почивайте, докато избягвате дейности, които изискват полиция за 2-4 седмици
обездвижване в измазаната шина с фиксиране на палеца в леко удължение
топли или студени компресии (или горещо-студено редуване)
локални приложения на противовъзпалителен гел/мехлем
масажирайте болезнената зона за 15 минути, три пъти седмично
физическо лечение: ултразвук или къси вълни могат да облекчат отока и възпалението

1. Обездвижване в дланта шина
Обездвижването в палмарната шина често облекчава симптомите, но обездвижването се приема в няколко случая поради загуба на функцията на ръката и ограничаване на ежедневните дейности.

2. Нестероидни противовъзпалителни лекарства и кортикостероидни инфилтрати
Въпреки че те често се предписват особено в острите фази, aнестероидни противовъзпалителни лекарства като цяло (при перорално приложение) те носят значителни ползи само в ранните етапи. Трудно е да се определи ефективността на противовъзпалителните лекарства при лечението на тендинит на Quervain, тъй като тези лекарства обикновено се предписват в комбинация с други форми на лечение. Рандомизирано клинично изпитване [8] показа, че нимезулидът, селективен инхибитор на COX2 (циклооксигеназа 2, ензим, участващ в възпалението), не носи никаква допълнителна полза, когато се комбинира с кортикостероидни инфилтрации.

Вместо това единодушно се приема, че локалните инфилтрации на кортизон облекчават симптомите при повечето пациенти. резултати местни кортикостероиди са противоречиви, тъй като от една страна има проучвания, които показват, че при тендинит на Quervain локалната кортикостероидна терапия е най-ефективният метод за лечение; от друга страна има изследвания, които показват, че инфилтрациите могат да подобрят симптомите в краткосрочен план, но в дългосрочен план прогнозата е по-лоша в сравнение с други медицински лечения.

Инфилтрациите се правят под локална анестезия, след внимателна дезинфекция на ръката и предмишницата. Трябва да се отбележи, че пункцията трябва да се извършва в синовиалната обвивка, а не подкожно. Една единична пункция, чрез смесване на упойката и кортикостероида в една и съща спринцовка, би била по-болезнена от инжектирането на двете поотделно. Инфилтрацията се състои от пробиване на анатомичната табакерка в проксималната трета и инжектиране на 1-1,5 ml забавен кортизон. Проучванията показват, че симптомите се подобряват в около 50% от случаите след първата инжекция с кортикостероиди. Степента на успех се увеличава до 80% след втората инжекция [2]. Доказано е също така, че инжектирането на 4 отделни места в гръбното отделение има по-висок процент на успех от инжектирането на две места.

Една от причините за тази процедура може да бъде фиброзна преграда в екстензорното отделение. Процентът на успеваемост на инфилтрациите е по-висок, ако инфилтрациите се извършват под ултразвуково ръководство; проучванията показват, че рискът от рецидив е по-нисък, ако инфилтрациите се ръководят с ултразвук [3]. Моля, обърнете внимание, че кортикостероидните инфилтрати са показани само в определени случаи и не трябва да се повтарят повече от три пъти. Възможни усложнения от тази процедура са атрофия на кожата, депигментация на кожата, натъртване, алергични реакции, калцификации на подкожната тъкан. Първите две усложнения възникват главно поради грешна техника като подкожна пункция или в резултат на многократни инфилтрации (атрофията все още може да отзвучи спонтанно в продължение на няколко месеца). Други усложнения, които се появяват след инфилтрация на кортикостероиди, са неврит чрез прихващане на радиални нервни клонове и рецидиви.

В проучване, сравняващо ефективността на различни медицински лечения (кортикостероидна инфилтрация, имобилизация на палма шина и комбинирана терапия) [5], беше показано, че 67% от пациентите съобщават за клинично подобрение след инфилтрация и само 57% от пациентите след комбинирано лечение. (инфилтрации и обездвижване). Простото обездвижване в палмарната шина доведе до подобряване на симптомите само в 19% от случаите.

3. Акупунктура
Алтернатива на медицинското лечение е акупунктурата. Акупунктурата, извършена правилно, действа чрез разширяване на кръвоносните съдове, промяна на структурата на съединителната тъкан и промяна на местната вегетативна нервна активност. Освен това изглежда, че акупунктурата има и невроендокринни ефекти чрез освобождаване на ендорфини и някои противовъзпалителни ефекти. Акупунктурата може да бъде терапевтична алтернатива за пациенти, които имат противопоказание (абсолютно или относително) за кортикостероидна терапия като тези с диабет или жени, които кърмят. Рандомизирано клинично проучване сравнява ефективността на акупунктурата спрямо локалната кортикостероидна терапия (триамцинолон ацетат) при група от 30 пациенти. Въпреки че се наблюдава подобрение на симптомите и при двете групи пациенти, степента на успех е по-висока в групата, лекувана с триамцинолонови инфилтрати. В някои случаи обаче може да се обмисли акупунктура [4].

4. Лазерна терапия
Това е и терапевтичен вариант лазерно лечение, дори и да не се използва широко. Според проучване на Катедрата по физикална терапия и рехабилитация (Медицинско училище в Османганци, Турция), 10 сесии с ниско ниво на лазерна терапия (LLLT), свързани с имобилизация на палма шина, изглежда облекчават симптомите на пациенти с теносиновит на Куервен [6 ]. Макар и обещаващи, са необходими допълнителни проучвания, за да се потвърдят тези първоначални резултати.

Хирургично лечение

Следоперативни усложнения
Едно от усложненията е неврит на лъчевия нерв, чрез интраоперативно нараняване, било чрез нервна тяга, било чрез следоперативни сраствания. Невритът на лъчевия нерв може да бъде предотвратен чрез внимателно дисектиране и манипулиране на подкожните меки тъкани по време на операцията. Друго възможно усложнение е сублуксация на дългите сухожилия на абдуктора и късите екстензорни сухожилия по време на движенията на флексия-екстензия. сублуксация може да бъде предотвратено чрез процес на възстановяване на ретинакулама на екстензорите.

заключения

Болестта на Quervain е сухожилие на ръката, което е по-често при определени професионални категории и при жени над 40-годишна възраст. Това е хронично състояние, което се проявява чрез спонтанна болка или мобилизация на палеца, но което може да бъде облекчено или чрез медицинско лечение, или чрез хирургично лечение.

Авторско право ROmedic: Статията е под закрила на авторските права. Възпроизвеждането, дори частично, е забранено!