Свързана с бременността белодробна тромбоемболия - прокоагулантно физиологично състояние
Белодробна тромбоемболия, свързана с бременност - физиологичен статус на прокоагулант
Първо публикувано: 22 май 2017 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.16.2.2017.761
Резюме
Бременността е прокоагулантно състояние, изложено на риск от развитие на белодробна тромбоемболия, поради физиологичното нарастване на факторите на кръвосъсирването и намаляването на инхибиторите на коагулацията. Тези промени имат за цел да предпазят бременните жени от поява на кървене в IV период. За да се предотвратят тромботични събития, е важно да се разберат промените, за да се създаде подходящо профилактично лечение за бременни жени с повишен риск от тромбоза. Трябва също така да се разбере, че прокоагулантният статус не изчезва при раждането и че остава до 6 седмици след раждането. Тази статия е предназначена да представи физиологичните промени, които настъпват по време на бременност на ниво на коагулация.
Обобщение
Бременността е прокоагулантно състояние с риск от развитие на белодробна тромбоемболия, чрез физиологично увеличаване на прокоагулантните фактори и чрез намаляване на инхибиторните фактори на коагулацията. Тези промени имат ролята да предпазват бременната жена от появата на кръвоизлив в IV период. За да се предотвратят тромботични събития, е важно да се разберат промените, така че да се въведе подходящо профилактично лечение за бременни жени с висок риск от тромбоза. Трябва също така да се разбере, че прокоагулантният статус не изчезва с раждането и че се поддържа до шест седмици след раждането. Настоящата статия има за цел да представи физиологичните промени в бременността на ниво коагулация.
Белодробната тромбоемболия (PET) е основна причина за майчината смърт в развитите страни, с приблизителна честота от приблизително 317 000 смъртни случая, въпреки мерките за антитромботична профилактика.
Рискът от развитие на белодробна тромбоемболия при бременни жени е 10 пъти по-висок, отколкото при жените от общата популация, като е и най-честата причина за майчината смъртност, с честота 1,08 от 100 000 (1) .
Бременността е прокоагулантно състояние поради физиологични промени, които влияят както върху коагулацията, така и върху фибринолизата.
Тези промени имат ролята на предотвратяване на кръвоизливи по време на раждане и през IV период, както и да осигурят добро функциониране на плацентарната система, но имат и недостатъка да увеличат риска от PET както по време на бременност, така и след раждането.
Клиничната диагноза на PET по време на бременност все още е трудна за поставяне, особено поради всички промени, които се случват по време на бременност, които могат да симулират симптомите на PET.
Настоящите насоки предполагат, че при съмнение за PET, лечението трябва да започне незабавно, до определена диагноза, поради повишения риск от майчина смърт (2). .
Физиологични промени в коагулацията, причинени от бременност
По време на бременност хемостазата се променя физиологично чрез увеличаване на концентрацията на коагулационните фактори с намаляваща концентрация на антикоагуланти и процеса на фибринолиза, така че тя се превръща в прокоагулантно състояние, което предотвратява кървенето в IV период.
По време на бременност рискът от тромбоза се увеличава с 0,5-3% в сравнение с жените от общата популация, като това увеличение се определя от физиологичните промени във факторите на коагулация-хиперкоагулация, застой на кръвта, засягащ структурата на съдовия ендотел и висока концентрация. на азотен оксид, който причинява вазодилатация (3). Триадата на Вирхов (хиперкоагулируемост, ендотелни лезии, съдов застой) присъства по време на бременност, причинявайки повишен риск от развитие на белодробна тромбоемболия при бременни жени. Също така, по време на нормална бременност може да се наблюдава физиологично повишаване на активността на различни фактори, участващи в коагулацията (например фактор VII и фактор VIII). В допълнение към това увеличение се наблюдава намаляване на антитромботичните фактори, като протеин S и повишаване на серумните нива на инхибитора на плазминогенния активатор (PAI), което води до прокоагулантно състояние по време на бременност.
Тромбоцитопенията е най-честата хемостатична промяна, наблюдавана по време на бременност (4). Установено е, че при приблизително 10% от бременните жени последният триместър на бременността е свързан с тромбоцитопения, причинена от физиологичния вид на хемодилуцията. Увеличаването на средния обем на тромбоцитите предполага компенсаторно състояние, причинено от прогресивното унищожаване на тромбоцитите (5). Повишената серумна концентрация на тромбоксан А2 и производни на b -тромбоглобулин (повишена в стената на спиралните артерии и в междуворниковото пространство на плацентата) през третия триместър на бременността е допълнително доказателство за активиране на тромбоцитите in vivo (6) .
Фибриногенът се увеличава значително по време на бременност, достигайки стойности над 600 mg/dl в края на третия триместър на бременността (7). Като се има предвид физиологичното хемодилуция, може да се твърди, че фибриногенът в края на бременността може да достигне двойна стойност в сравнение с небременните жени. Веднага след раждането нивата на серумния фибриноген се повишават до нормалната стойност 3-4 седмици след раждането.
Коагулационните фактори се променят както по време на бременност, така и след раждането (8) (Таблица 1).
Факторите, участващи в инхибирането на фибринолизата, се променят при бременност (8) (Таблица 2).
Фибринолизата по време на бременност се намалява физиологично от промени в серумните инхибитори на фибринолиза, които започват да се нормализират след раждането.
Активаторът на плазминогенен тъкан (t-PA) намалява по време на бременност. Активността на T-PA се влияе от повишените серумни нива на инхибитора на плазминогенния активатор PAI-1 (освободен от ендотелните клетки) и инхибитора на плазминогенния активатор PAI-2 (произвеждан само от плацентата).
Серумните нива на PAI-2 в срока са 25 пъти по-високи от небременните жени (9). След раждането, t-PA и PAI-1 започват да се нормализират на пет седмици след раждането; PAI-2, произвеждан изключително от плацентата, се среща само при бременни жени (10). Плацентата, която е единственият източник на PAI-2, определя появата на правопропорционална връзка между серумното ниво на PAI-2 и теглото на плода при раждането (11,12). Протеин С и протеин S са зависими от витамин К фактори, и двата от които се синтезират в черния дроб. Протеин S циркулира 40% в свободна форма и 60% се свързва с протеин, като това е кофактор на протеин С, усилвайки неговата антикоагулантна роля, а именно увеличаване на протеолитичния ефект върху активиран фактор V и активиран фактор X (13). Серумните нива на протеин С не се променят по време на бременност, вместо това се повишава резистентността към активиран протеин С, поради което има компенсаторно увеличение на фактора фон Вилебранд. Активирането на протеин С се постига чрез активиран фактор X и тромбомодулин-тромбиновия комплекс (тромбомодулинът е тромбиновият рецептор в ендотелните клетки). Свързаният с тромбомодулин тромбин (повишена серумна бременност) няма прокоагулантно действие (14) .
D-Dimers се увеличават значително по време на бременност, поради което не могат да се използват за изключване на появата на белодробна тромбоемболия при бременни жени/жени, които имат симптоми, предполагащи белодробна емболия.
Тромбин-активиращият инхибитор на фибринолиза (TAFI) се увеличава по време на бременност до максимум за седмици 35-39 и бързо намалява 24 часа след раждането (8). Установено е, че нивата на TAFI в серума корелират с възрастта на майката (15) .
Следродилни прокоагулантни физиологични промени
Прокоагулантната активност се увеличава значително по време на раждането, чрез освобождаване на тромбоплазматични фактори от маточно-плацентарната единица. Също така е забелязано, че състоянието на прокоагулант в следродилния период е подобно на състоянието, предизвикано от големи операции.
По време на раждането нивата на тромбоцитите в серума намаляват леко, като компенсаторната тромбоцитопоеза настъпва 2-5 дни след раждането (16) .
Антитромбинът (AT) се увеличава след раждането, като остава повишен поне две седмици след раждането. Наблюдава се и повишаване на серумните нива на протеин С през първите три дни след раждането (17). Общият S протеин и свободният S протеин се увеличават. Общият протеин S се връща към нормалните стойности след една седмица след раждането, а серумните нива на свободния протеин S могат да се увеличат до осем седмици след раждането (18). TAT комплексите и протромбиновите фрагменти 1 и 2 имат повишени серумни нива през IV период.
Пикът на активността на тромбоцитите и коагулацията се появява веднага в IV период, докато пикът на фибринолизата се появява през първите три часа след раждането, което се демонстрира от увеличаването на D-Dimers (19). Фибринолизата и коагулацията се връщат към нормалните параметри на три седмици след раждането, когато рискът от белодробна тромбоемболия поради индуцирана от бременността хиперкоагулация е значително намален.
Белодробната тромбоемболия е основна причина за майчината смърт, предвид прокоагулантния физиологичен статус, причинен от бременността. Прокоагулантният статус по време на бременност се дължи на повишените серумни нива на прокоагулантните фактори и намалената фибринолиза, както и на фактори с роля в инхибирането на коагулацията. Поради повишения риск от майчина смърт, разбирането на физиологичните прокоагулантни промени по време на бременност, правилният избор на методи за диагностициране на белодробна тромбоемболия, тромбопрофилактика и терапевтично управление имат жизненоважна роля. Несъответствието между международните насоки относно лечението на PET по време на бременност подчертава необходимостта от задълбочено проучване на прокоагулантните промени по време на бременност, рисковите фактори, диагностичните методи и подхода към лечението.