Съвременни методи за наблюдение на заздравяването на разчленената маточна стена
Благодарение на въвеждането на съвременни диагностични методи в клиничната практика - ехография и хистероскопия - стана възможно динамично да се контролира естеството на инволюцията на матката и заздравяването на нейната дисектирана стена в зависимост от метода на нейното зашиване и използвания шев. Тези методи се използват и с цел ранна диагностика и оптимизиране на тактиката на управление при пациенти с постоперативен ендометрит.
Кога ултразвуково изследване на следродилната матка се оценяват следните размери на матката: дължина, ширина, предно-заден размер, ехоструктурата на съдържанието на маточната кухина и акустични сигнали, отразени от долния й сегмент, се изучават подробно [Strizhakov A.N. и др., 1987, 1991; Гуртовой Б.Л. и др., 1989; Faustin D. et al., 1985; Bergstrom S., Limombo A. 1992; GinterS. и др., 1992].
С цел подобряване на поведението ехографска оценка състоянието на матката след коремно раждане и заздравяване на нейната дисектирана предна стена в нашата клиника, O.R. Баев и М.И. Khatatbe (1994) разработва техника на трансвагинално сканиране, по време на която детайлно се оценяват дебелината на предната и задната стена на матката, шевът на матката и предно-задният размер на матката. Получените резултати дадоха възможност да се изследват особеностите на инволюцията на матката след цезарово сечение и нейните разлики от инволюцията след спонтанно раждане.
Кога трансабдоминална ехография зоната на шева върху матката се визуализира като зона на хетерогенна ехогенност с ширина 1,5-2 cm с включване на ехосигнали с повишена плътност (шевния материал) и по време на трансвагинално изследване при 1/2 жени в долната трета на предната стена на матката, ехо-отрицателни области (кръвоизливи в маточния мускул с възстановяване на стената му). Други изследователи също съобщават за локално удебеляване на предната стена на матката [Krasin B.A. и др., 1985]. При 1/3 от жените след операция се визуализират ехо-отрицателни образувания с диаметър 1-2 cm между пикочния мехур и предната стена на матката, в някои случаи - до 5 cm (хематоми).
До 9-ия ден бяха организирани малки хематоми (до 2 см). При 6 от 76 жени след коремно раждане, до 9-ия ден се отбелязва намаляване на хематомите, а след 2 месеца при 5 пациенти - тяхното изчезване, един пациент развива нагряване на хематом, във връзка с което хоспитализация и комплексна противовъзпалителна терапия са били необходими, след което възстановяване (според клинични и ехографски данни).
Данните, получени от нас по-рано [Стрижаков А.Н. и др., 1987, 1991] и в хода на настоящото проучване, проведено в нашата клиника [Baev OR, Khatatbe MI, 1994], показват, че след цезарово сечение физиологичната инволюция на матката се нарушава. Това се проявява чрез забавяне на свиването на матката по дължина, значително удебеляване на предната стена и изоставащо увеличаване на дебелината на задната.
Промени в съкратителната и ретрактивната способност на миометриумните влакна (в резултат на хирургична травма), стесняване на лумена на маточната кухина на нивото на шева (поради оток на тъканите и "завинтване" в лумена на кухината на съвпадащите ръбове на маточната рана, когато се прилагат двуредови конци) също причиняват нарушение на изтичането на лохии и създават условия за развитие на ендометрит. Увеличаването на броя на хетерогенните ехоструктури в горните части на маточната кухина с 2-3 пъти в сравнение със спонтанното раждане [Strizhakov A.N. показва нарушение на дренажната функция на матката след коремно раждане. и др., 1991; Баев О.Р., Хататбе М.И., 1994].
Нашите данни са в съответствие със становището на M.A. Белоусова и др. (1991), N.F. Burger et al. (1982) F. Faustin et al. (1985), че ограничените ехо-отрицателни образувания между предната стена на матката и пикочния мехур трябва да се разглеждат като хематоми в областта на шева на матката, които, когато размерът им е повече от 2 cm, са рискови фактори за развитието на следоперативни гнойно-септични заболявания. В тази връзка е необходимо да се проведе клинично и ултразвуково динамично наблюдение след изписването на такива пуерпери от болницата.
За да проучим особеностите на промените в кръвния поток в съдовете на матката по време на нормалния ход на следродилния период, за първи път в нашата клиника, доплер изследване с помощта на устройства "ADR-5000" и "ULTRAMARK-4" [Горбунов А.Л. и др., 1990]. На 1-ви, 3-ти и 5-ия ден от следродилния период е проведено качествено изследване на кръвния поток в маточната артерия, външните и вътрешните илиачни артерии с изчисляване на систолно-диастолното съотношение (SDR) и индекса на резистентност (IR).