Свалете натиска
Сестрата на медицинската сестра
Подобни статии
Защита и грижа за кожата за хора с хронични рани
Когато децата получават диабет
Извършете измерването на глюкозата правилно
Особено опасно последствие от диабета е диабетното стъпало. В най-лошия случай съществува риск от ампутация. Това усложнение често може да бъде предотвратено чрез подходяща терапия със съдействието на съответното лице и добра грижа за краката.
В Германия над шест милиона души имат захарен диабет. Всяка година има около 300 000 нови случая. Едно от последствията е синдром на диабетно стъпало (DFS), който обобщава голям брой патологични промени, дължащи се на диабет. Най-сериозните последици са язви на краката, инфекции и ампутации. Два до десет процента от всички диабетици ще развият язва на крака през целия си живот. Всяка година се ампутират 12 000 пациенти с диабет (голяма ампутация), главно поради нарушения на кръвообращението и инфекции над глезена. Има и почти 30 000 леки ампутации.
Причини за синдром на диабетно стъпало
Синдромът на диабетното стъпало включва различни анормални промени в краката на хора със захарен диабет. Те включват възпаление на нокътното легло, гъбични инфекции, деформации на стъпалата до колапса на свода на стъпалото, инфекции и язви на крака. Болестта се характеризира с постоянни, високи нива на кръвната захар. Това са причината за последващо увреждане на съдовата и нервната система.
Основните причини за синдрома на диабетното стъпало са около 50% полиневропатия, около 15% периферна артериална оклузивна болест (PAD) и около 35% смес от двете. При полиневропатията се увреждат сетивните, двигателните и вегетативните нервни влакна. Типични симптоми са роговица (хиперкератоза) на стъпалата и мазоли в зони, изложени на натиск. Мозоли, брадавици или мехури също могат да се развият. Кожата е розова, топла, суха и напукана (пукнатини). Освен това има гъбична атака върху ноктите и кожата.
Поради нарушеното снабдяване на нервите, нормалното търкаляне вече не е възможно по време на бягане. Засегнатото лице върви несигурно, несигурно и „като на памук“. Атрофията на мускулите на стъпалото, причинена от това, води до развитие на ноктите на пръстите на краката/пръстите на чука, до подуване на ставите и могат да се развият арки, арки, крака. Най-драстичното последствие е колапсът на свода на стъпалото (стъпалото на Шарко). Кожата реагира на нефизиологичното натоварване под налягане при бягане с повишено образуване на калус. Така наречените mal perforans, язва под налягане, могат да се появят под роговицата като дългосрочна последица.
В допълнение, полиневропатията причинява необичайни усещания като изтръпване, изтръпване или усещане за студ в топлите дни. Температурите и болката се възприемат само в ограничена степен или изобщо не се възприемат. Това увеличава риска от нараняване. Засегнатият вече не възприема стъпалото като част от тялото си. Това е, което диабетологът от Дортмунд Dr. А. Пукнатини като свиване на остров на тялото. Поради това нарушено възприятие, улцерациите често се развиват незабелязано и се тривиализират. В допълнение, такива пациенти често нямат разбиране за заболяването и по този начин им липсва представа за необходимостта от терапията.
При PAOD стесняването и запушването на артериите води до намаляване или прекъсване на кръвния поток. Кожата е тънка, подобна на пергамент и бледосинкав цвят. Краката са студени и предимно обезкосмени. Засегнатите се оплакват от крампи на краката и болка при ходене и могат да ходят само на кратки разстояния (периодична клаудикация). През нощта или в легнало положение често се появява болка в покой, която се облекчава чрез окачване на краката от леглото. Болката, допирът и температурата се усещат нормално. Раните и лезиите обикновено са изключително болезнени и се развиват по външните крайници, пръстите на краката.
Комбинираната класификация според Вагнер-Армстронг се използва за класифициране на невропатично-исхемичното диабетно стъпало (фиг. 1).
Лечението на причините, които предизвикват синдром на диабетно стъпало, е във фокуса на терапията. Това включва оптимизиране на кръвната захар, т.е. редовни метаболитни проверки и лечение на вътрешни съпътстващи заболявания. Стойността на HbA1c при диабет тип 2 трябва да бъде в диапазона от 6,5 до 7,5 процента (AWMF 2013, Национална терапевтична терапия при диабет тип 2). За диабет тип 1 се препоръчва стойност под 7,5 процента (AWMF насоки за лечение на диабет тип 1, Германско общество за диабет 2011). Внимателно пазеният паспорт за диабет показва промени.
В допълнение, PAD трябва да се лекува незабавно чрез реваскуларизация, например байпас, съдова дилатация, въвеждане на стент и лечение на инфекция. Местните инфекции трябва да се лекуват с местни антисептици на базата на октенидин (напр. Octenisept®) или полихексанид (напр. Serasept®). В допълнение към тези течни или полутвърди антисептици за рани, пазарът предлага различни антисептични превръзки за рани със сребро или полихексанид (PHMB), както и хидрофобни продукти (Cutimed® сорбакт), които свързват микроби за грижа за инфектирани рани.
В случай на системни инфекции трябва да се обмислят системни антибиотици след определяне на антибиограмата. Трябва бързо да се предприемат хирургични мерки за крака на Шарко. Освен това може да са необходими допълнителни операции като операция на халукс валгус, резекция на метатарзалната кост и малка или голяма ампутация. В случай на планирани ампутации трябва да се получи второ становище!
Облекчаване на налягането: Основна терапевтична мярка е ефективното облекчаване на налягането на засегнатото стъпало. По-нов, по-ефективен метод е сплъстяването. Тук самозалепващите се филцови листове се изрязват индивидуално по размер, за да се облекчи натискът върху перфораните Mal и се нанасят с лепящо руно. Това гарантира трайно облекчаване на налягането, дори ако засегнатото лице само ходи босо или с чорапи през апартамента, без да облекчава обувките.
В случай на съществуващи деформации или улцерации, се изисква индивидуално адаптирана ортопедична грижа за обувките със специални постелки за крака, например при адаптирани към диабета меки постелки и подготовка на подметката, ако е необходимо с помощ при преобръщане. Като основно оборудване могат да бъдат предписани и възстановени два чифта улични обувки и един чифт чехли. Уличните обувки могат да се преписват на всеки две години, а чехлите - на всеки четири години.
Необходими са и специални ортопедични обувки, например ортопедични, общ контактни отливки в двукорпусна технология (TCC), ортотични вакуумни поддържащи системи (напр. VACO®ped Diabetic, AIRCAST® AIRSELECT® ELITE), междинни обувки (напр. Б. VACO® paso Free) или дългосрочни бандажни обувки. Първоначалната почивка в леглото и използването на инвалидни колички или патерици на предмишницата също могат да помогнат за облекчаване на натиска.
Пещера: Не трябва да се използва релефна обувка за предно стъпало! Не е възможно да се преобърне клиновидната му вдлъбнатина в областта на предната част на крака. Независимо от това, засегнатото лице се опитва да върви „нормално“ с него. Несигурният модел на походка поради невропатия се изостря. Това увеличава риска от падане. По този начин релефната обувка за предно стъпало се превръща в обувка за зареждане на предно стъпало!
Грижа за кожата: Кожата на засегнатото лице е лющеща се и суха поради намаленото образуване на пот. Ето защо трябва да се грижи поне веднъж дневно с кремове или пяни, които се абсорбират бързо, на база вода в масло с овлажняващи фактори като урея. За да се предотврати мацерация и гъбична инвазия, трябва да се избягват интервалите между пръстите на краката. В случай на гъбична атака трябва да се използват антимикотици след дерматологично изясняване. Прозрачните филми за защита на кожата са подходящи за предотвратяване на мацерации в областта между пръстите на краката. Преди приложението трябва да се изключи гъбична атака!
Бакшиш: Груба и смесена пори, индивидуално съобразена полиуретанова пяна (LIGASANO® бяла) може да се използва за защита срещу натиск и влага, като пот и ексудат от рани, но също така и срещу гъбични атаки, например в пространствата между пръстите на краката, но също и като защита срещу злонамерен перфорант Пета или глезен. В допълнение, отделни компресиращи ленти могат да се поставят в пространствата между пръстите за защита, така че там да не се развие гъбична инвазия или да не се развият язви от триене на пръстите. Компресът не трябва да се прокарва през пролуките. Той би сгънал пръстите на краката нагоре и надолу нефизиологично и би подкрепил несъответствия.
Грижа за раната: Друг фокус е върху местната ситуация на рани. На първо място, раната се почиства от нежизненоважна тъкан чрез отстраняване на раната, например хирургично, биохирургично, механично или автолитично, и се отстраняват хиперкератозите в областта на ръба на раната и околната област. Изключение прави артериална или смесена артериално-невропатична диабетна язва със суха некроза. Такива некрози трябва да се отстраняват само след успешна реваскуларизация или за облекчаване на остри инфекции. В никакъв случай не трябва да се накисват преди такава операция. Дотогава трябва да се извършват само сухи превръзки!
След обширно почистване на рани, следва индивидуална, фазово адаптирана грижа за раната. Финопорестите превръзки от полиуретанова пяна са стандартното покритие. Те са подходящи за рани със средна ексудация и за такива с малко ексудат като „олекотен вариант“. Поради сухата, напукана кожа трябва да се избират продукти без адхезивни повърхности или, ако е необходимо, с подходящо за кожата силиконово покритие. Фиксирането се извършва с хлабаво наложени, не стесняващи се еластични марлеви превръзки и/или тръбна превръзка (Внимание: не предизвиквайте никакъв натиск върху пръстите на краката при последващи завои!).
Пещера: Използването на хидроколоидни превръзки трябва да се разглежда критично. Поради полиневропатията пациентите често не забелязват признаци на възпаление. Поради лошия обмен на газ с тези продукти и евентуално твърде дълги интервали за смяна, инфекцията може да се развие незабелязано. Освен това кожата може да бъде допълнително раздразнена от хидроколоидните адхезивни повърхности.
Подиатрия: Част от така нареченото комплексно лечение на подиатрията са редовни инспекции и грижи за краката, ноктите и кожата, лечение на патологично удебелени и враснали нокти и редовното отстраняване на роговицата. Засегнатите трябва да получават такова лечение редовно - на всеки четири до шест седмици. Здравната каса поема разходите за Вагнер степен 0. От Вагнер степен 1, т.е.за съществуващи рани, лечението на кожни дефекти и възпаления, както и врастнали нокти е медицинска услуга.
Интердисциплинарно и междупрофесионално сътрудничество: За описаните цялостни терапевтични мерки е необходимо гладко сътрудничество на много професионални групи, като интернисти/диабетолози, съдови хирурзи, ангиолози, дерматолози, медицински сестри, експерти по рани, подиатри, диабетни съветници, диетолози, физиотерапевти и ортопедични обувни техници. В Германия има различни специализирани мрежи/центрове за диабетни крака, както и консултации за крака и амбулаторни клиники за диабет. Бързото насочване към специалист оптимизира терапията и предотвратява влошаването на заболяването. При специализираното лечение има значително по-малко големи ампутации, по-малко престой в болница и по-малко усложнения.
Ефективна профилактика
Съветниците по диабет предоставят на засегнатите и техните близки обща информация за клиничната картина и диетата, подходяща за диабет, и наблюдават терапевтичните мерки. Такива курсове за обучение могат да бъдат предписвани и възстановявани на всеки шест месеца. Те позволяват на засегнатите да разпознават рискови фактори и признаци, предшестващи развитието на синдром на диабетно стъпало, и ги мотивират да посещават редовно лекаря. Съдържанието включва редовни, независими измервания на кръвната захар, ежедневно самоизследване на ходилата и инспекция и палпация на обувките преди обуването им. Освен това се дават знания за правилната грижа за краката без наранявания и подходящата диета.
Инспекция и грижи за краката: Ограничени пациенти с достатъчно зрение могат да използват ръчно огледало с дръжка за независима ежедневна инспекция на крака. Краката се изследват за мазоли, мазоли, точки на натиск, кървене, пукнатини, врастнали нокти на краката, гъбична инвазия, деформации на краката и пръстите, наранявания и възпаления. Краката се почистват ежедневно с неутрален за кожата лосион за измиване и мека кърпа. Изсушават се внимателно и старателно, особено в пространствата между пръстите на краката. Натрупванията могат да бъдат внимателно отстранени с помощта на пила или пемза. Редовната грижа за краката от лекар-ортопед е идеална.
Пещера: Поради риска от нараняване не трябва да се използват равнини на мазоли, остриета за бръснене, нокторезачки, ножици, мазоли или царевични мазилки.
Обувки и чорапи: Обувките винаги трябва да се купуват вечер, когато краката са по-дебели. Те трябва да бъдат изработени от мека кожа, да имат плоски токчета и да нямат притискащи шевове или очи. За да избегнете наранявания, уверете се, че той е подплатен и е с достатъчна дължина, ширина и височина. Картонен шаблон на собствения си крак може да служи като ориентир при покупка. При необходимост се изискват ортопедични обувки по поръчка (виж по-горе). Чорапите трябва да бъдат безпроблемни, без свиващи маншети и изработени от дишащ материал като микрофибър, вълна или памук, за да се предотвратят наранявания и риск от гъбични инфекции. Носенето на светли цветове е полезно за своевременно разпознаване на възможни наранявания.
Други: Поради риска от изгаряния, засегнатото лице обикновено трябва да се въздържа от използване на бутилки с топла вода и електрически одеяла. Освен това съществува риск от нараняване от отворени обувки или ходене бос, тъй като възможни чужди тела не се усещат. Този риск съществува и при дъските за легло. Следователно те трябва да бъдат премахнати, ако е възможно.
Добрата грижа за краката може да спаси живота
Краката на диабетиците трябва да се изследват медицински поне веднъж годишно. В специализираните диабетни центрове степента на големите ампутации е 3,1% поради сътрудничеството на професионалните групи съгласно единни стандарти, докато в неспециализираните заведения е от 10 до 20%. Едва всеки четвърти пациент живее по-дълго от пет години след такава операция, докато при малка ампутация тя достига до 80 процента.
Тъй като подобна намеса има не само значително въздействие върху здравето, но и върху качеството на живот и ежедневието на засегнатите, винаги трябва предварително да се получи второ мнение от специализиран съдов център. Поради това експертите обсъждат задължителна процедура за второ становище и система за бонуси за спасяване на крака.
Работна група на AWMF на научните медицински дружества. Насоки за пациентите за националните насоки за грижи за профилактика на диабет тип 2 и стратегии за лечение на усложнения на краката. 2008 г.
Работна група на AWMF на научните медицински дружества. Национални насоки за здравеопазване: Стратегии за профилактика и лечение на диабет тип 2 при усложнения на краката. Версия 2.8. 2010. Насоки на AWMF регистър № Nvl/001c
Работна група на AWMF на научните медицински дружества. Национални насоки за здравеопазване: Терапия на диабет тип 2. Версия 3. 2013, променена през април 2014 г. Насоки на AWMF регистър № Nvl/001 g
Германско общество за диабет (DDG) и diabetesDE - Германска помощ за диабет (2017): Германски доклад за здравето на диабета за 2017 г. - Списъкът, Kirchheim Co GmbH Verlag, Майнц
Германска мрежа за развитие на качеството в медицинските сестри (DNQP), изд. (2015): Експертни стандартни грижи за хора с хронични рани, 1-ва актуализация, Osnabrück
Hochlehnert D, Engels G, Morbach S (2014): Синдром на диабетното стъпало - за лице за терапия, Springer-Verlag, Берлин Хайделберг
Protz K (2016): Съвременна грижа за рани, практически знания, 8-мо издание, Elsevier Verlag, Мюнхен