Супуративен медиастинит
тази форма на генерализирана хирургична инфекция продължава да бъде една от най-тежките.
В съответствие с локализацията на първичния фокус на инфекцията биват първични (с първична инфекция на медиастиналната тъкан) и вторични (с разпространението на възпалителния процес от други анатомични области) медиастинит.
Етиология: увреждане на хранопровода поради инструментални изследвания с използване на оптични ендоскопи, ендотрахеална тръба, стомашна сонда, хранопровода, кардиодилататори, увреждане на хранопровода от чужди тела и поради прободни и огнестрелни рани на гръдния кош (травматичен медиастинит); спонтанни руптури на хранопровода; възпалителни процеси на пародонта, усложнени от периостит, остеомиелит на долната челюст, флегмона на дъното на устата, фасциални пространства на шията, последвани от разпространение в медиастинума (одонтогенен медиастинит); тонзилит, паратонзилит (тонзилогенен медиастинит); медиастинит, възникващ след сърдечна операция с помощта на стернотомия.
Диагностика. Най-често срещаният метод за диагностициране на медиастинит все още е обикновена рентгенова снимка на гръдния кош. Ако медиастинитът е следствие от руптура на хранопровода, може да се получи допълнителна информация чрез контрастиране на хранопровода със суспензия на бариев сулфат. Възможностите за ултразвукова диагностика на медиастинит са много ограничени, главно поради анатомичните особености на предния и задния медиастинум (скрининг от гръдната кост отпред и отзад от гръбначния стълб), освен това пациентите с травматичен медиастинит често имат емфизем на медиастинум и меки тъкани на шията, което също прави невъзможно оценяването на ултразвукови данни ... През последните години се правят опити да се използва ултразвук с интраезофагеален сензор за диагностика на задния медиастинит, което теоретично разширява възможностите на този метод. Но на практика въвеждането на сензора в лумена на хранопровода при пациенти със заден медиастинит (особено при спукан хранопровод) е проблематично. В момента най-информативният метод за диагностика на медиастинита е рентгеновата компютърна томография (КТ).
Принципи на лечение. Лечението на медиастинита като една от формите на генерализирана гнойна инфекция включва продължителна интензивна терапия и сложен набор от хирургични интервенции, които осигуряват адекватно оттичане на гнойни огнища на медиастинума. В допълнение към адекватното оттичане на гноен фокус, с гноен медиастинит, причинен от перфорация на хранопровода, втората важна задача на хирургичното лечение е да се спре непрекъснатият поток от нови порции заразено съдържание (слюнка) и агресивно стомашно съдържимо (солна киселина, жлъчка) в медиастинума, а при вторичен одонтогенен или тонзилогенен медиастинит - саниране на основния фокус на гнойно възпаление. Млада възраст на пациентите, патологично променени хранопроводи (стриктури след изгаряне, рак) служат като индикация за отстраняване на хранопровода, налагане на цервикална езофагостомия и гастростомия. Незаменимо условие за успеха на лечението на травматичен медиастинит в случай на увреждане на хранопровода е изключването му от преминаването на хранителни маси, течности и слюнка. Проблемът с компенсирането на пълен глад ще бъде решен чрез възможността за ентерално попълване на енергийните загуби на организма, тъй като при гноен медиастинит стомашно-чревният тракт (с изключение на хранопровода остава непокътнат и физиологично завършен). Ентералното хранене при пациенти с разкъсвания на цервикалния и горния гръден отдел на хранопровода се извършва през назогастрална сонда. По време на операцията сондата се прекарва през долния носен проход в хранопровода и след това под визуален контрол в стомаха, заобикаляйки зоната на процепа. Необходимостта от хранене през назогастрална сонда се появява при пациенти с одонтогенен медиастинит, при които поради продължителен спазъм на дъвкателните мускули пероралното хранене е невъзможно. При медиастинит, резултат от разкъсване на горната част на хранопровода, се използва и гастростомия Kader. Също така, храната през гастростомна тръба се използва при пациенти с психични разстройства, в случаите, когато назогастралната сонда откаже (изкривяване на носните прегради, рубцови стриктури на хранопровода) и в ситуации, когато увреденият хранопровод трябва да бъде отстранен (например с перфорация на хранопровода, засегнат от рак). При пациенти с разкъсвания на долния гръден отдел на хранопровода се използва гастростомия с фундопликация на Нисен, чиято цел е да се изключи възможността за зеене на кардията и, следователно, хвърляне на стомашно съдържимо в лумена на увредения хранопровод и надеждно покриват линията на шевовете, наложени върху дефекта на стената на хранопровода. При провеждане на антибиотична терапия е необходимо да се вземе предвид естеството на микрофлората, типично за един или друг вид медиастинит. Пациенти с медиастинит, дължащ се на увреждане на хранопровода, с одонтогенен и тонзилогенен медиастинит, показват, че използват аминогликозиди (гентамицин, амикацин), както и имипенем, тиенам в комбинация с метронидазол. Предният следоперативен медиастинит, обикновено причинен от грам-положителна кокова флора, реагира добре на цефалоспориновите антибиотици. Предвид значителното инхибиране на хуморални и клетъчни показатели на имунитета, особено изразено при пациенти с анаеробен медиастинит, от първите дни на заболяването е необходимо да се проведе имуностимулираща терапия, като се даде предпочитание на заместващата имунокорекция (пентаглобин, хиперимунна плазма).