Стратегии за лечение на рефрактерна артериална хипертония
Стратегии за лечение на резистентна артериална хипертония
Махфуд, Феликс; Рай, Франк; Укена, Кристиян; Шункерт, Хериберт; Бхм, Майкъл; Защото, Йоаким
Заден план: Терапевтично рефрактерната артериална хипертония се определя като несъответстваща на насоките корекция на кръвното налягане въпреки антихипертензивната тройна терапия в максимална или максимална поносима доза, включително диуретик. С разпространение от около 5–15% при пациенти с високо кръвно налягане, то е повсеместно в общите и специализираните практики.
Метод: Преглед, като се вземат предвид настоящите насоки и след селективно търсене на литература по Medline.
Резултати: Лечението на рефрактерно високо кръвно налягане се основава на мултимодален терапевтичен подход със системно идентифициране на вторични причини за хипертония и изключване на псевдорезистентност. Оптимизирането на телесното тегло, диетата с ниско съдържание на сол, физическата активност и въздържанието от алкохол представляват важни възможности за нелекарствено лечение.В допълнение има индивидуализирана фармакологична комбинирана терапия с вещества с различни механизми на действие. В патофизиологията активирането на симпатиковата система е от първостепенно значение. Наскоро наличната интервенционална бъбречна денервация на симпатиковите нервни влакна води до клинично значимо и трайно намаляване на кръвното налягане при около 84% от лекуваните (практикувайте кръвно налягане средно -32 mmHg систолично или -12 mmHg след 6 месеца, p Заключение: Терапевтично рефрактерната артериална хипертония изисква интердисциплинарен, мултимодален режим на терапия. Трябва да се обмислят нови и обещаващи възможности за лечение при пациенти с неадекватно медицинско контролируема хипертония.
С високото си разпространение артериалната хипертония е едно от най-често срещаните хронични заболявания в западните индустриализирани страни и е основен рисков фактор за сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.
В Германия само между 5–17% от лекуваните пациенти с хипертония постигат целевия си диапазон от гледна точка на контролирана хипертония (1, 2). Около 5–15% от всички пациенти с високо кръвно налягане имат терапевтично рефрактерна артериална хипертония (3). Трябва да се прави разлика между резистентност към терапия и така наречената псевдорезистентност, например поради липса на придържане към терапията, повишени стойности на кръвното налягане в контекста на хипертония на бяла козина или неправилна комбинация от лекарства.
При пациенти с рефрактерна хипертония често има вторична причина и следователно потенциално обратим генезис на високото кръвно налягане, така че систематичното идентифициране на органична причина трябва да бъде неразделна част от лечението. Настоящата работа има за цел да предостави преглед, като се вземат предвид настоящите насоки и след селективно търсене на литература по Medline за лечение на резистентна към терапия хипертония, със специален фокус върху интервенционална бъбречна симпатикова денервация.
Рефрактерната на терапия артериална хипертония, като настройка на кръвното налягане, която не отговаря на указанията (> 140/90 mmHg като цяло,> 130–139/80–85 mmHg при пациенти със захарен диабет,> 130/80 mmHg при хронично бъбречно заболяване) се понася максимално или максимално въпреки антихипертензивната тройна терапия Дозировка, определена, включително диуретик (3, 4). Така наречената псевдорезистентност в смисъл на неконтролирана хипертония съществува в случай на недостатъчно придържане към терапията, неадекватно антихипертензивно лекарство, неправилни методи за измерване и хипертония на бяла козина. Хипертония с бяла козина е налице, ако кръвното налягане в практиката или клиниката е> 140/90 mmHg и стойностите, измерени у дома, не надвишават 140/90 mmHg.
Разпространението на артериалната хипертония в Германия е 10–35% на възраст между 30–59 години и нараства до 65% при тези над 60 години (1). Точното разпространение на рефрактерна хипертония не е известно (3). В изследването на здравето в Померания (проучване SHIP) и три проучвания, проведени в района на Аугсбург (MONICA S2, MONICA S3, MONICA S4), преобладаването на резистентна на терапия артериална хипертония при мъжете е 18%, а при жените 22% ( 1). В голям анализ на напречен разрез на САЩ на над 260 000 пациенти, разпространението на рефрактерна хипертония е 16%.
Диагностика на рефрактерна артериална хипертония
Целта на антихипертензивната терапия е предотвратяване на хипертонично увреждане на крайните органи и намаляване на сърдечно-съдовата смъртност и заболеваемост. За лечение на рефрактерна хипертония, в допълнение към изпитаните терапевтични принципи, се предлагат две алтернативни нови и в някои случаи все още експериментални възможности за терапия.
Фармакологичното лечение на рефрактерна артериална хипертония включва по дефиниция медикаментозна терапия с поне три антихипертензивни вещества, включително диуретик. Изборът и комбинацията от антихипертензивни лекарства зависи, наред с други неща, от съпътстващите съпътстващи заболявания и наличието на хипертонично увреждане на крайните органи. Използването на фиксирани комбинации е разумна терапевтична опция, за която е доказано, че увеличава придържането към терапията (13). Броят на рандомизираните, контролирани проучвания за фармакологична терапия при пациенти с резистентна хипертония е нисък като цяло (3). Преглед на подходящите вещества е даден в маса (gif ppt).
Перкутанна бъбречна денервация
В патофизиологията на хипертонията, която не може да бъде коригирана с лекарства и развитието на увреждане на крайните органи и съпътстващи заболявания, изразеното активиране на симпатиковата нервна система е от първостепенно значение (14). Аферентните и еферентни симпатикови нервни влакна осигуряват връзка между бъбреците и централната нервна система.
Активността на симпатиковата нервна система се модулира чрез селективно прекъсване на тази нервна връзка посредством интервенционална интраваскуларна (и двете aa. Renales) радиочестотна аблация (15, 16). Специален аблационен катетър (Symplicity® Catheter System, Ardian/Medtronic Inc., Калифорния, САЩ) се въвежда в бъбречната артерия дистално под рентгенова флуороскопия чрез пункция на бедрената артерия. Високочестотен ток (максимум 8 вата за 2 минути) причинява фокално нагряване на стената на съда до 50–70 ° C, при което съдът се охлажда интралуминално от силния кръвен поток. По този начин симпатиковите нервни влакна, разположени в адвентицията, се развалят. Като цяло, чрез изтегляне на аблационния катетър от дисталния към проксималния, на разстояние най-малко 5 mm, 4–6 точки на аблация се разпределят спирално през съда. Продължителността на лечението при двустранна перкутанна бъбречна денервация е приблизително 40–60 минути.
Влияние върху метаболизма на глюкозата и инсулиновата чувствителност
Първоначалните резултати от теста предполагат, че метаболизмът на глюкозата може да бъде благоприятно повлиян от бъбречната денервация (21). Чрез прекъсване на двупосочния патомеханизъм между симпатиковата хиперактивност и инсулиновата резистентност с последователна хиперинсулинемия, значимо намаляване на концентрацията на глюкоза и инсулин и значително подобрение на инсулиновата чувствителност след бъбречна денервация може да бъде показано в проучване върху 50 пациенти (21).
Барорефлекторна стимулация на каротидния синус
Авторите на статията са получили финансиране от Ardian/Medtronic Inc., Пало Алто, САЩ за провеждане на клинични проучвания.
Д-р Mahfoud, Dr. Ukena и проф. Bhhm са подкрепени от Министерството на икономиката и науката на Саар и Германската фондация за изследвания (Clinical Research Group KFO 196).
Д-р Mahfoud е подкрепен от Германската лига за хипертония и е получил такси за лекции/консултации от Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Medtronic, Novartis и Takeda Pharma.
Д-р Himmel е подкрепен от "AF Scholarship" на Medtronic и е получил такси за лекции/консултации от Medtronic, St. Jude Medical.
Д-р Ukena е получавала такси за лекции/консултации от Boehringer Ingelheim и Medtronic.
Проф. Шункерт е получавал лекционни/консултантски такси от Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, Berlin-Chemie, MSD, Takeda и Servier.
Проф. Бхм е получавал лекционни/консултантски такси от Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Sanofi-Aventis, Servier, Medtronic и Pfizer.
Проф. Вайл е получавал лекционни/консултантски такси от Actelion, Astra Zeneca, Bayer, Daiichi-Sankyo, Novartis, Medtronic и Pfizer.
Дати на ръкописи
Взето на: 14 март 2011 г., преработена версия приета на 19 май 2011 г.
Адрес за автора
Д-р мед. Феликс Махфуд
Клиника по вътрешни болести III
Кардиология, ангиология и вътрешна интензивна медицина
Медицински център на Университета Саарланд
Кирбергер Щрасе, сграда 40
66421 Хомбург/Саар
[email protected]
Стратегии за лечение на резистентна артериална хипертония
Заден план: Резистентната хипертония се определя като кръвно налягане над целевия диапазон, определен от настоящите насоки, въпреки едновременната употреба на три или повече антихипертензивни лекарства от различни класове, включително диуретик, в техните максимални или най-високи поносими дози. Този проблем засяга 5% до 15% от всички пациенти с хипертония и поради това често се наблюдава както от лекари от първичната медицинска помощ, така и от специалисти.
Методи: Преглед на настоящите насоки и подходяща литература, разкрити чрез селективно търсене в Medline.
Резултати: Лечението на резистентна хипертония е мултимодално, включващо систематично идентифициране на вторични причини за хипертония, както и изключване на псевдорезистентност (неадекватно лечение). Нефармакологичното лечение включва загуба на тегло, ограничаване на хранителната сол, упражнения и въздържане от алкохол. Медикаментозното лечение се състои от индивидуализирана комбинация от антихипертензивни средства с различни механизми на действие. Активирането на симпатиковата нервна система се счита за основен елемент в патогенезата на резистентната хипертония; ново интервенционално лечение, селективна денервация на бъбречните симпатикови нерви, води до клинично значимо и трайно намаляване на кръвното налягане при около 84% от пациентите, подложени на процедурата (средно намаление на систоличното кръвно налягане в офиса с 32 mm Hg и с 12 mm Hg на шест месеца, стр Заключение: Лечението на резистентна хипертония е интердисциплинарно и мултимодално. Новият и обещаващ вариант за интервенционна бъбречна симпатикова денервация може да се обмисли при пациенти, чието високо кръвно налягане се контролира неадекватно с лекарства.
Как да цитирам
Mahfoud F, Himmel F, Ukena C, Schunkert H, Bсhm M, Weil J:
Стратегии за лечение на резистентна артериална хипертония. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (43): 725-31. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0725