Странично изкълчване на пателата - Медицински живот
Пателарната дислокация и сублуксация се характеризират с пълна и частична загуба на връзката между пателата и бедрената трохлея. Честотата на дислокация е 43 случая на 100 000 души. Най-висока е честотата във възрастовата група 10-14 години.
Пател тя става нестабилна, когато настъпят промени в конфигурацията на костите и лезии на меките тъкани. Изместването му се случва най-често странично (фиг. 1), изключително рядко медиално или медиално и странично. В зависимост от времето на настъпване, страничното изкълчване може да бъде вродено, развитие - вторично по отношение на диспластичните лезии, които се появяват по време на растежа - и посттравматично.
Състоянието се среща в 85% от случаите при момичета и има семеен характер. По този начин децата и юношите от няколко поколения, които принадлежат към едно и също семейство, са имали странична дислокация на пателата.
Пателарната дислокация има няколко причини: от една страна, костите се променят, а от друга, множество капсулолигаментарни лезии.
Странично изкълчване на пателата
1). Патологични представи
Статията продължава след препоръките
Ars Medici
Сърдечна недостатъчност при хематологичен пациент: цената на антинеопластичното лечение
Ars Medici
Сърдечно-чернодробен синдром
Костни лезии на бедрената кост, пищяла и пателата
Бедрените лезии се състоят от хипоплазия на външния бедрен костен, затихване на междукондиларната бразда и наличие на променлива степен на странично или медиално усукване чрез антеверсия на бедрената шийка .
Тибиалните лезии могат да бъдат по-малко очевидни и по-трудни за откриване. По време на растежа може да възникне странично усукване на пищяла и страничното вмъкване на пателарния лигамент трябва да се оцени въз основа на странично завъртане на бедрената кост. За това топограмата на тазовия крайник трябва да посочва антеверцията на бедрената шийка, потвърдена с разположението на бедрените кондили, тибиалните кондили и положението на глезените.
Пателата е хипопластична, а страничният ръб по-малко очевиден. Ставното лице има по-тънка или сплескана изпъкналост, а понякога присъства и микропателарна.
Наранявания на меките тъкани
Тези лезии засягат ретинакулата, ставната капсула и сухожилието на квадрицепса. Ретината и медиалната капсула са хлабави, удължени и тънки, докато страничните са къси, удебелени и предизвикват странично изместване на пателата при повтарящи се, интермитентни луксации или го фиксират в хроничните, постоянни. Тези анатомопатологични лезии са по-очевидни при вродени, постоянни дислокации и са по-малко забележими при повтарящи се дислокации, при които дислокацията възниква в резултат на хипопластичен страничен кондил или частично или пълно разкъсване на медиалния ретинакулум в резултат на травма.
Лезиите на квадрицепса често включват миосклеротични структурни промени. При вродено изкълчване на пателата винаги има ретракция на квадрицепса, което може да засегне целия мускул или само огромния латералис.
2). Класификация
Страничната дислокация на патела включва няколко вида дислокации:
1. Самотна дислокация - пациентът представя за първи път дислокацията на леглото. Обикновено причината е травматична. Всъщност това е първата дислокация и в повечето случаи е травматична. ЯМР предоставя характерни данни: изливи, разкъсване на пателофеморалната медиална връзка и контузии на костите, разположени на медиалното лице на пателата и на страничния бедрен бедрен участък.
2. Повтаряща се дислокация - може да бъде травматична или нетравматична.
3. Обичайна дислокация - пателата се измества при всяко огъване на коляното.
4. Хронична дислокация - никога не се свежда до движения на коляното. Тя може да бъде вродена или вторична за инфекции или операция.
Повтаряща се странична дислокация на пателата
Клиничен преглед
След първото изкълчване на пателата се прави оценка на коляното, за да се направи редукцията. Хемартрозата и силната болка могат да бъдат причинени от фрактури и изискват допълнителни изследвания. Ако е възможно, се извършват тестове, за да се оцени наличието на лезии на връзки или менискус.
След изчезване на болката и подуването се анализират рисковите фактори за дислокация на пателата. Клиничните признаци, които предсказват и присъстват при повтаряща се дислокация на пателата, са:
1. Genu valg (фиг. 2), което увеличава риска от пателарна нестабилност.
2. Свързаното валгусно плоско стъпало увеличава степента на отклонение във валгуса на коляното.
3. Ходенето с вътрешен завъртян крак (в походка на пръстите) присъства при прекомерното вътрешно въртене на бедрената кост.
4. Прекомерно вътрешно въртене на бедрената кост.
5. "Патела в J" дефинира внезапното латерализиране на пателата във финалната фаза на удължаване на коляното.
6. Бедрено-пателарните пукания, поради хондрално увреждане.
7. Отслабване на мускулната сила на наклонените влакна на wideus medialis.
8. Подкожни вливания могат да се появят след неотдавнашни повтарящи се луксации или травматични остеохондрални лезии.
9. Пателарен наклон - обикновено пателата има хоризонтално положение. Неговият наклон възниква поради прибирането и скъсяването на страничния ретинакулум (фиг. 3).
10. Q ъгълът се формира от оста на тибиалната тубероза - центъра на пателата и от централната ос на пателата - вентрокраниалния илиачен гръбначен стълб; има горна граница от 10 градуса за момчета и 15 градуса за момичета.
11. Изкривяване на бедрената кост и пищяла, за да се оцени антеверсията на шийката на бедрената кост и външната усукване на пищяла.
12. Отпуснатост на връзката: пациентът има поне три от петте критерия на Wynn-Davies или поне 6 от 9 според оценката на хипермобилността на Beighton.
разследвания
Рентгенологичната оценка се използва от първата дислокация. Настоящата и профилна рентгенография потвърждава, че дислокацията е намалена и опровергава наличието на фрактура. След изчезването на болката и подуването се правят рентгенови снимки, за да се открие положението на пателата, наклона му и трохлеарната дисплазия.
Настоящата рентгенография показва дислокация или сублуксация на пателата (фиг. 1). Стандартната рентгенография на тазовите крайници идентифицира genu valgum, рисков фактор при повтаряща се дислокация на патела.
Профилната рентгенография показва позицията на пателата по отношение на бедрената трохлея и помага да се установи диагнозата на друга патела след изчисляване на индексите Insall-Salvatti, Caton-Deschamps, Blackburn-Peel или проекцията Blumensaat (фиг. 4). Изчисляването на тези индекси може да се извърши и на CT или MRI секции.
Аксиалната рентгенография илюстрира пателарна транслация, наклони, трохлеарна диплазия, аувулсия и пателофеморални остеохондрални фрактури Тези пателарни тангенциални изображения са по-красноречиви при флексия на коляното, когато пателата е разположена над трохлеята и има по-висока степен на нестабилност, а изображението ясно подчертава пателофеморалното междуставно пространство. Аксиална рентгенография може да се направи с флексия на коляното при 40 градуса (техника на Манкаб - в вентрална или гръбначна позиция), 45 градуса (техника на Mercant), 20 градуса (техника на Laurin - гръбна позиция) и 60 градуса (техника на Hugston - вентрална позиция). Всяка от тези позиции има предимства и недостатъци при интерпретирането на получените изображения.
CT изследването открива фрактури. Изображенията могат да се използват за изчисляване на TT-CT (TG), индекси за диагностика на други патели, трохлеарна дисплазия, аксиални отклонения и изкривявания.
ЯМР се практикува в повечето центрове за образна диагностика. Във всички случаи, когато изкълчването на пателата е настъпило вследствие на травматични агенти с висока интензивност и коляното е болезнено и подуто, е необходимо да се направи ЯМР. Тези изображения откриват хондрална травма, пателофеморална медиална руптура на връзката и изключват менискуса или друга руптура на лигамента.
Рисковите фактори за дислокация на патела са най-добре подчертани от ядрено-магнитен резонанс: трохлеарна дисплазия, пателарна дисплазия, антеверсия на бедрената шийка, пателарна сублуксация, страничен наклон на патела и дефицит на косите влакна на медиалния простор.
При единична дислокация ЯМР разкрива хемартроза, контузия на костите, остеохондрални фрактури, лезии на медиалното лице на пателата, страничния бедрен израстък и може да открие лезии на медиалния пателофемурален лигамент.
Етиопатогенни нозологични образувания
Етиопатогенната диагноза е от съществено значение при избора на терапевтично отношение. В сложни случаи основната интервенция се допълва от други интервенции и понякога са необходими четири до осем интервенции едновременно оператор.
Бедрена трохлеарна дисплазия засяга вентралната част на дисталната епифиза на бедрената кост и може да е причина за дислокация на патела. Тя може да бъде подчертана с помощта на CT, CT-3D и MRI изследване. Оценката се извършва според ъгъла на трохлеарния жлеб, дълбочината на трохлеарния жлеб, съотношението между дължината на медиалното лице и дължината на страничното лице на трохлеята и ъгъла на наклона на трохлеята (фиг. 5).
Дисплазията засяга костната конфигурация на трохлеята, което осигурява костна стабилност. Диспластичната трохлея има ефект на нестабилност на пателата и нейното странично изместване. Стабилността на удължителното легло се осигурява особено от сухожилията и двете ретини. При максимално огъване на коляното пателата има максимална конгруентност с междукондиларната ямка и стабилността е осигурена главно костна. Пателарната стабилност намалява при огъване на коляното от приблизително 30 градуса, а при обичайните дислокации, когато флексията е около тази стойност, настъпва дислокация.
Пател други съответства на високото му положение (фиг. 6), когато анатомичните съотношения се променят и нестабилността на пателата се появява в много случаи в резултат на загубата на носещите елементи. Начинът на действие на квадрицепсите в другата патела все още не е известен. В това положение пателата вече няма подходяща, вдлъбната костна повърхност, за да се адаптира към изпъкналата си повърхност и нестабилността й се увеличава по време на флексия. Движението му е или медиално, или странично.
Изкривяване на бедрената кост и пищяла или аксиалните отклонения във валгуса определят страничен резултиращ вектор, който движи пателата в тази посока. Количественото определяне на тези деформации може да се извърши чрез определяне на ъгъла между оста на сухожилието на квадрицепса и удължението на оста, съответстващо на сухожилието на патела. Този ъгъл не е назидателен, но може да бъде показателен.
Квадриципитален мускулен дисбаланс това е нарушение на динамичния баланс на квадрицепсите. Ролята на този мускул в страничното движение на пателата не е добре известна. Съществуват противоречиви схващания относно ролята на всеки мускулен компонент на квадрицепса в движението на пателата. Всеки от тях участва в различна степен в движението на удължаване на коляното, което се предава на пищяла през пателата: страничният огромн участва в пропорция 40%, медиалният огромен - 25%, а десният бедрен и междинен огромен - 25% Медиалната васкулатура е най-активна по време на удължаване на коляното от 30 до 0 градуса. Farahmand F. показа, че при изометричния тест електрическата активност на медиалния простор е два пъти по-висока от тази на другите компоненти. Мариани и Карузо, след проучване, в което анализираха електромиографската активност на медиалния огром, показаха, че при пациент с повтаряща се дислокация на патела активността на медиалния простор е намалена, след като пациентът е опериран и пателата е репозиционирана нормално.
Отпуснатост на медиалната фемуропателарна връзка: важна роля за стабилизирането на пателата играят фемуропателарните връзки, разположени екстракапсуларно. Те фиксират пателата като в хамак, ходейки по пателарното лице на бедрената кост при движенията на флексия и удължаване на коляното. След Рига тези връзки са парапателарно разширение на сухожилието на квадрицепса, което затваря пателата и продължава с пателарното сухожилие. Това разширение образува ретинакулите на пателата, медиално и странично, с три части; тяхната надлъжна част е прикрепена към съответните кондили на пищяла, напречната част, върху бедрените кондили, а наклонената част, флабелиформените връзки, върху мускулните влакна на преддверията. Трупните изследвания и многобройните резултати, получени при изследване с ЯМР, показват, че отпуснатостта на медиалния лигамент води до странично изкълчване на пателата. Възстановяването на напречната и наклонената част на фемуропателарната връзка връща нормалното положение на пателата. Ако надлъжната част, пателотибиалният лигамент, също се възстанови, стабилността не се увеличава.
Разкъсване на медиалната ретина - въпреки че е по-голям, той се счупва по-често и причинява посттравматично странично изкълчване на пателата. Ретинакуларната руптура най-често възниква поради фемуротибиалния ъгъл, отворен навън. Точните размери на този ъгъл могат да бъдат измерени чрез оценяване на ъгъла Q, който има нормални стойности между 10 и 30 градуса (фиг. 2). Тези стойности съответстват на ъгъл от 170 градуса за момчета и 150 градуса за момичета.
Медиалната ретина или медиалната перка на пателата възниква от медиалното лице на пателата и е по-отчетлива и по-дълга. Той се простира до медиалния кондил на бедрената кост и се прикрепя към туберкула на големия адуктор, туберозата на кондила и страничната колатерална връзка.
Странично прибиране на фемуропателарен лигамент той също е придружен от ретракция и контрактура на vastus lateralis и възниква посттравматично или може да бъде с ятрогенна причина в квадрицепсите. Този лигамент има същите компоненти като медиалния, по-къс е и е по-здрав и е подсилен от влакнести снопове, идващи от лата фасционния тензор и илиотибиалния тракт. Прибирането е много по-силно и сублуксацията на пателата понякога може да бъде последвана на различни интервали от дислокация.
Прибиране и скъсяване на пателарните фасцикули на илиотибиалния тракт: патологията на илиотибиалния тракт е по-малко известна. Този тракт е силно влакнеста формация, която се простира до грудката Герди. Преминава през тазобедрената и колянната става и има ролята да ги укрепва при ортостатизъм и походка. На нивото на пателата той изпраща повърхностни и дълбоки лъчи. Прибирането на тези снопчета може да бъде идиопатично, травматично или ятрогенно - в сковаността на квадрицепсите, причинено от интрамускулни инжекции - и причинява сублуксация или разместване на пателата.
Медиална ретинакуларна отпуснатост при някои синдроми: редица синдромни състояния могат да бъдат свързани с дислокация на патела, като синдром на Даун, Търнър, Рубинщайн Тайби, Кабуки и др. При синдрома на Даун отпуснатостта понякога може да бъде много тежка. При синдромни заболявания страничното изкълчване на пателата се предизвиква от няколко причини; често дисплазията на бедрената трохлея е свързана с ъглови и усукващи деформации или отпуснатост на връзките. В пет случая на странично изкълчване на патела, настъпили при деца със синдром на Даун, открихме следните етиопатогенни образувания: трохлеарна дисплазия, изкривяване на бедрената кост и ходене вътре, усукване на пищяла с странично вмъкване на пателарното сухожилие и отпуснатост на медиалната ретина.
Церебрална парализа: при спастични хора изкълчването на пателата се появява по-често под формата на друга патела или повтаряща се странична дислокация. При церебрална парализа най-често срещаните етиопатогенни образувания са представени от дисплазия на пателарната ложа на бедрената кост, фемо-тибиални изкривявания и нарушаване на дисхармоничното равновесие на компонентите на квадрицепса.
диагноза тези субекти се основават на анамнестични и клинични данни, но особено чрез радиологични и образни изследвания. В зависимост от откриването на едно или повече нарушения, свързани със същия пациент, ще бъдат избрани определени хирургични интервенции за коригиране на дефектите на конформацията или за отслабване действието на някои мускулни или капсулолигаментарни компоненти, които са отговорни за дислокацията на патела.
Етикети: дислокация патела патела