Стомашно-субмукозни тумори (Класификация, диагностика и допълнителни изследвания,
Въведение
Стомашните субмукозни тумори се откриват в повечето случаи по време на ендоскопско изследване на стомаха, което показва развиваща се субмукозна маса със или без лигавично участие.
В продължение на много години бяха поставени две основни диагнози: лейомиоми, чийто еволюционен потенциал беше несигурен, и шваноми, които като цяло прогресираха доброкачествено.
Идентифицирането на KIT онкогена доведе до разработването на нова класификация на мезенхимни тумори на храносмилателния тракт [1]. Тези съединителни или мезенхимни тумори, от които стромалните тумори (или GIST) са най-често, включват също лейомиоми, шваноми и други по-редки диагнози. Други немезенхимни лезии трябва да се имат предвид по време на етиологичната оценка на стомашен субмукозен тумор като карциноидни тумори, аберантен панкреас, стомашно дублиране, лимфом и др.
Разнообразието от диагнози, които могат да бъдат получени след ендоскопска или рентгенологична диагноза на стомашен субмукозен тумор, изисква извършването на минимална етиологична оценка с ехендоскопия от първа линия, за да се елиминира външната компресия и да се изясни диагнозата и d ' лечението за всеки пациент.
Класификация
Стомашно-субмукозните тумори са тумори, които могат да бъдат класифицирани като мезенхимни или не-мезенхимни, доброкачествени или злокачествени.
Новата класификация на мезенхимни тумори, предложена от СЗО през 2000 г. [1], е анатомопатологична класификация, основана на морфологично описание на тъканите и имунохистохимия (Таблица I).
ТАБЛИЦА I
МЕСЕНХИМАТИЧНИ ТУМОРИ НА СТОМАХА [1, 2, 3]
| Стромални тумори (GIST) | Това са клетките на Cajals (производител на храносмилателен ритъм) вретено-клетъчни или епителиоидни тумори; в имунохистохимията, те обикновено са положителни за c-kit (90%), CD34 (70 до 80%), SMA (актин на гладката мускулатура) (30 до 40%) и отрицателен за десмин и протеин S-100 (5 |
| > 10 см | Безразличен |
| Безразличен | > 10 |
Ехоендоскопските характеристики на всяка лезия са обобщени в таблица III [16].
ТАБЛИЦА III
ЕХОЕНДОСКОПСКИ ПОЯВ НА СУМНО-ТУМОРИ НА СТРУМАТА
| Субмукозни тумори | Ендоскопски ултразвукови слоеве | Ендоскопски външен вид |
| Стромални тумори, лейомиоми, лейомиосаркоми и шваноми | 4 ° или 2 ° | Хипоехогенна маса |
| Glomus тумори | 3 ° или 4 ° | Хипоехогенна лезия с гладки контури, хетерогенно съдържание с хиперехогенни петна |
| Липоми | 3 ° | Хиперехогенна лезия |
| Гранулирани клетъчни тумори | 2 ° или 3 ° | Хомогенна маса с гладки контури |
| Аберантен панкреас | 2 °, 3 ° и/или 4 ° | Хипоехогенна или смесена ехогенност, която може да съдържа анехогенна структура на канала |
| Карциноиди | 2 ° и/или 3 ° | Умерено хипоехогенна и хомогенен |
| Кисти | 3 ° | Анехогенна, с диагноза дублиране, ако кистата е заобиколена от двете страни със стена от 3 или 5 слоя |
| Разширени вени | 3 ° | Безехогенна, тръбна |
| Възпалителни миомни полипи | 2 ° и/или 3 ° | Хипоехогенна, хомогенна или смесена ехогенност и замъглени контури |
| Метастази | всичко | Хипоехогенни, хетерогенни лезии |
2 °: лигавица; 3 °: субмукоза; 4 °: чист мускул.
Ехоендоскопската класификация на стомашните мезенхимни тумори се е развила с хистологична прекласификация. Преди това беше обърнато внимание на разграничаването на лейомиомите от шваномите, поради различния им риск от развитие. Понастоящем ендоскопията може да се използва за класифициране на тези тумори в лезии с нисък риск от прогресия и лезии със злокачествен или дегенеративен потенциал, без да се предрешава тяхното естество [17-19]. Критериите, които обикновено се търсят за насочване на диагнозата, са размерът на тумора, редовността на неговите граници, некротичният или кистозният компонент и наличието на подозрителна лимфаденопатия. За тумор с по-малко от 3 cm с правилни граници, хомогенна ехогенност и без подозрителна лимфаденопатия, видима при ендоскопия, диагнозата доброкачествен тумор е най-вероятната. От друга страна, ако лезията има кистозен компонент, неправилни граници или е придружена от подозрителна лимфаденопатия, трябва да се обмисли диагнозата злокачествен или граничен тумор.
Перкутанен ултразвук с водно пълнене на стомаха е предложен от някои автори за наблюдение на неоперирани стомашни субмукозни тумори [20, 21]. Откриването на лезии, изследвани преди това чрез ендоскопски ултразвук, е възможно в 69 до 93% от случаите чрез ултразвук.
При тумори, по-малки от 3 cm, откриването на лезията е възможно само в 61% от случаите. Мястото на лезията в стомаха изглежда не влияе на тези резултати. Въпреки че тази техника може да диагностицира увеличена стомашна субмукозна лезия, е малко вероятно да бъде толкова точна като ендоскопията при определяне на възможни промени в ехоструктурата. Следователно не изглежда достатъчно за проследяване на стомашни субмукозни тумори.
Понякога КТ се използва за диагностициране на стомашен субмукозен тумор [22]. Плътността и контурите на туморите изглеждат по-неправилни, тъй като размерът на тумора е голям, като тези критерии отново вероятно са свързани с риска от прогресия. Скенерът дава възможност да се определи връзката на тумора със съседните органи и следователно може полезно да допълни информацията, предоставена от ендоскопия, която може да бъде ограничена за оценка на външните граници на стромалните тумори в случай на големи лезии. Той открива възможна метастатична дифузия, по-специално на перитонеално и чернодробно ниво. Той обаче е ограничен за оценка на плътността и границите за лезии под 5 cm [23].