Стандартизирана процедура в доболничната фаза на инсулта

Стандартизирано доболнично лечение на инсулт

Кеслер, Кристоф; Khaw, Александър V .; Набави, Дарий Г.; Glahn, Jörg; Гронд, Мартин; Бусе, Ото

фаза

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Важна празнина във веригата на доставки за пациенти с инсулт е стандартизираната грижа за пациентите с инсулт в доболничната фаза.

Методи: Избирателно изследване на литературата, като се вземат предвид националните и международни насоки (DGN, ESO, AHA/ASA) за инсулт.

Резултати: Високото ниво на доказателства показва, че пациентите с инсулт трябва да бъдат приети в специализирано заведение (отдел за инсулт) възможно най-скоро. Налични са прости, чувствителни скринингови тестове за записване на инсулти на място и могат да се използват от немедицински, обучен медицински персонал. Има достатъчно научни доказателства за кардиопулмонална стабилизация и прилагане на кислород в случай на признаци на хипоксемия в терапевтичните мерки, които трябва да се извършват в доболнични условия. Точното документиране на неврологичния статус, появата на симптомите, текущите лекарства и предишни заболявания, включително предишни операции, е задължително. Освен това пациентите, особено потенциалните кандидати за лизис, трябва да бъдат регистрирани в целевата болница. Терапията с аспирин или хепарин без церебрални образи не трябва да започва на място или по време на транспортиране.

Заключения: Във доболничната фаза трябва да се цели най-високата възможна чувствителност за диагнозата на съмнение за инсулт. Засегнатите пациенти трябва да бъдат насочени към специализирано заведение (отдел за инсулт) с най-висок приоритет. Оптималният процес по време на доболничната фаза изисква гладко сътрудничество между всички участващи медицински професионални групи (часове за консултации, фелдшери, спасителен контролен център, спешни лекари, приемни лекари).

Инсултът е важно остро заболяване. Признава се здравно-икономическата необходимост от спешна помощ за инсулт в цялата страна. В острата фаза на исхемичен инсулт досега системната тромболиза е единствената лекарствена и лекарствено-одобрена възможност за лечение, доказана от проучвания (1). За да може да се използва тази опция за терапия, трябва да се спазва възможно най-тесният времеви интервал между началото на събитието и лизиса („Времето е мозък“) (2, 3). От друга страна е доказано, че пациентите, които не са лизирани, също се възползват от лечението в инсулт („компетентността е мозък“) (4–6). Германското общество по неврология (DGN) и Германското общество за инсулт (DSG) са разработили насоки за терапия с остър инсулт (1). В допълнение, стандартизираните процедури (Стандартни оперативни процедури [SOP]), адаптирани към местните условия, са основно изискване за сертифициране като единица за инсулт от Германското общество за инсулт (DSG) и Германската фондация за инсулт (SDSH). Понастоящем няма сравними насоки за стандартизирана процедура за първата фаза на лечение на инсулт.

Доболничната фаза се определя като интервал между началото на инсулта и приемането в болницата. Структурираният подход преди достигане на болницата формира основата на успешната остра терапия в инсулт. Този структуриран подход гарантира:

  • съкратен индукционен период
  • оптимална документация за анамнезата, времето на събитието, придружаващите лекарства и предишни заболявания или операции.

По-долу е доклад за резултатите от работната група „Дохоспитална фаза“, създадена от Германското общество за инсулт.

Извършено е търсене на литература в базата данни PubMed, използвайки думите за търсене „догоспитален инсулт“, „доболнична помощ за инсулт“, инструмент за скрининг на инсулт “,„ инсулт при спешна помощ “. Изтеглените резюмета бяха разгледани и, ако е уместно, статиите бяха анализирани. Анализирани са само рандомизирани, контролирани проучвания с клинично значими крайни точки (смъртност, трайна инвалидност, нужда от дългосрочни грижи, неврологично измерима промяна) или, ако не са налични, проспективни наблюдателни проучвания с балансирани кохорти.

Оценката на основните изявления на отделните публикации беше извършена чрез приписването им към един от четирите доказателствени класа (EK) I до IV според класификацията на Европейската федерация на неврологичните общества (EFNS) (кутия gif ppt) (7). Насоките за исхемичен инсулт на Германското общество по неврология, Европейската организация за инсулт и Американската асоциация за инсулт/Американската сърдечна асоциация също бяха взети предвид при формулирането на клиничните препоръки.

Идентифициране на пациент с инсулт от медицински или немедицински персонал

Както персоналът на спасителния контролен център, който контролира използването на линейката, така и първоначално свързаният консултативен персонал в практиките на местни лекари, трябва да могат да определят с възможно най-голяма точност дали докладваното събитие е инсулт, използвайки стандартизирани филтърни въпроси които се нуждаят от спешна индикация за прием (ниво II) (8–12).

маса 1 (gif ppt) показва въпросите, които персоналът на спасителен контролен център (диспечер) трябва да зададе на повикващия. Необходимо е подходящо обучение на персонала.

Пациентите с инсулт трябва да бъдат транспортирани незабавно до отдел за инсулт с линейка (EK I). Решението дали е необходим съпровод на спешен лекар се основава на препоръките на Федералната медицинска асоциация (13), спасителната служба. Въпросът за началото на неврологичните симптоми или последния проследим момент във времето, в който новите симптоми не са налице, е задължителен. Колкото по-кратко е времето от началото на жалбата, толкова по-голяма е потенциалната терапевтична печалба (EL I) (2, 3) и по-спешна хоспитализация.

Ключовите думи: Внезапно възникваща парализа, остра речева или зрителна недостатъчност, най-силното главоболие за първи път, както и намалената бдителност трябва да се разглеждат като предупредителни известия („червени знамена“), които изискват незабавно постъпване на болница в болница с инсулт (EK I) при заобикаляне на общопрактикуващия лекар Спешна помощ и семейният лекар трябва да получат резултат (3). Тази препоръка се основава на последователно възпроизводими резултати от мета-анализи за положителния ефект от лечението върху специализирана единица за инсулт. Няколко проучвания показват, че прогнозата на пациента зависи до голяма степен от латентността между появата на симптомите на инсулт и началото на тромболитичната терапия (3, 12). Мета-анализът на Cochrane от 2007 г. открива около:

  • 14% намален шанс за смърт след инсулт (честота на събитията 22,5% срещу 26,6%; намаляване на абсолютния риск [ARR] 4,1%; съотношение на шансовете [ИЛИ] 0,83; 95% доверителен интервал [CI] 0, 71-0,96; p = 0,01)
  • 18% намален шанс за смърт или настаняване в заведение за грижи (процент на събитията 36,4% срещу 41,8%; ARR 5,4%; ИЛИ 0,80; 95% CI 0,70-0,90; p = 0, 0005),
  • 18% намален шанс за смърт или кърмаческа зависимост (честота на събитията 53,0% срещу 56,5%; ARR 3,5%; ИЛИ 0,83; 95% CI 0,72-0,96; p = 0,01 ) поради първоначалното лечение на инсулт (8).

Анализите на подгрупите не разкриват разлика в ефекта от лечението на единица инсулт в зависимост от пола, възрастта (над и под 75 години) и тежестта на инсулта. В анализа на обединеното изследване на тромболизата OR за добър функционален резултат след три месеца е спаднал от 2,81 (95% CI 1,75–4,50) в групата пациенти, тромболизирани в рамките на 90 минути на всеки 90 минути Ниво на латентност до незначителни 1,15 (95% CI 0,90-1,47) в групата, лекувана между 271 и 360 минути (14).

Контролен списък и БЪРЗ тест на място

В допълнение към появата на симптомите и техния ход (спонтанно подобрение, влошаване или стабилност на симптомите), първият спешен персонал трябва да регистрира потенциални противопоказания за тромболиза, за да улесни лекаря специалист в отделението за инсулт да установи индикацията за тромболиза: Важни противопоказания са:

  • злокачествени заболявания
  • Операции през последните три месеца
  • инвазивни мерки (пункции) през последните четири седмици
  • предишни хеморагични събития
  • съществуваща терапия с антикоагуланти
  • известни нарушения на коагулацията.

Предлагат се няколко валидирани теста за стандартизиран скрининг за инсулт и те могат да бъдат използвани и от немедицински специалисти (EL II) (10–12, 15). Тъй като тези тестове имат фалшиво отрицателен процент най-малко 5%, отрицателният тест не изключва категорично инсулт. FAST (тестът лице-ръка-реч), получен от скалата за болничен инсулт в Синсинати, намери широко приложение в Европа (Таблица 2 gif ppt). С помощта на този скринингов инструмент може да се постигне най-висока чувствителност от 95% в сравнително проучване, но с недостатъка на слабата специфичност от 56% (15).

За целта обаче да се осигури възможно най-голям брой пациенти на тромболитична терапия, акцентът върху максималната чувствителност е от първостепенно значение. Правилното и надеждно използване на FAST теста изисква специфично обучение. Таблица 2 показва елементите от контролния списък за инсулт за аварийния персонал за първи път.

Практическа процедура преди и по време на транспорт

Всеки пациент с инсулт, който може да бъде лекуван в болница с опит в отделението за инсулт в рамките на шест часа от появата на симптомите, по принцип е кандидат за тромболиза или ендоваскуларна интервенция, при условие че няма очевидни противопоказания (EL II - III) (2, 16– 19). Предварителното уведомяване на кандидата за лизис до отговорния екип по инсулт по телефона е от съществено значение и помага да се спести допълнително време (EK III) (20).

За действителната продължителност на доболничната фаза са на разположение голям брой изследвания от нации и региони с много различни общи социално-икономически етапи на развитие и с много променливи здравни системи и структури. В цялостен глобален мета-анализ, широк спектър от дела на пациентите с предболнична фаза от 95%, EL IV за доболнична употреба). Както показват пилотните проучвания, подобна процедура има предимство по отношение на оцеляването при пациенти, лекувани с О2 веднага след хоспитализация (OR 0.45; 95% CI 0.23-0.90; p = 0,023) (ниво III) (23). Освен това, по-нисък обем на инфаркта се открива при дифузионно претеглена ЯМР при пациентите, лекувани с O2 за хипоксемия (24). Общото приложение на кислород не е показано (EL IV).

Циркулацията трябва да се стабилизира преди транспортиране. Ако кръвното налягане е хипертонично, се изисква терапевтична намеса, ако надвишава 220 mmHg систолно или 120 mmHg диастолно (1) (ниво IV). В случай на артериална хипотония RR систолна под 120 mmHg, като се вземат предвид възможните противопоказания (тежка сърдечна недостатъчност), е показано приложението на електролитен разтвор или физиологичен разтвор на NaCl (ниво IV) (25, e1). В случай на хипогликемични стойности под 60 mg/dL (11 mmol/L), особено внимание трябва да се обърне на достатъчен прием на течности (ниво IV) (e2, e3). Важно е да не се дават антитромботични или инхибиращи тромбоцитната агрегация вещества преди резултата от церебралната образна диагностика, т.е.диференциация между исхемичен инфаркт и мозъчен кръвоизлив.

Таблица 3 (gif ppt) показва най-важните терапевтични мерки на място и по време на транспорт.

Предаване в болницата

Спасителният персонал трябва да гарантира, че информацията, получена от доболничната, се предава на екипа в болницата, който ще извърши допълнително лечение (EK IV). Следващата информация трябва да бъде предадена чрез структурирано кратко предаване:

  • Време на поява на симптомите или последният път без новия дефицит
  • Вид жалба
  • съответни съпътстващи заболявания
  • Информация за преморбидното ниво
  • Съобщаване на телефонния номер на роднините за незабавен контакт с подробната анамнеза
  • текущо лекарство.

Един от критериите за добре функциониращ отдел за инсулт е, наред с други неща, организацията на добре структурирана предболнична фаза. Основната цел трябва да бъде възможно най-малък интервалът от време между инсулт и прием в болница чрез добра организация.

Ръкописът е създаден със съдействието на G. F. Hamann, Клиника по неврология на клиниките на д-р Хорст Шмид, Висбаден

Конфликт на интереси
Проф. Кеслер получи възстановяване на таксите за участие, както и разходите за пътуване и настаняване от Bеhringer Ingelheim. За подготовка на лекции е получавал хонорари от Bеhringer-Ingelheim, Glaxo-Smithkline, Johnson-Johnson, Janssen-Cilag, Sanofi и Pfizer. За изпълнението на клинични проучвания той получава такси по сметка на трета страна в клиниката от Servier, Paion и Ferrer.

Д-р Khaw е получил възстановяване на разходите за път и настаняване от Bristol-Myers Squibb. Той е получавал хонорари от Boston Scientific GmbH, Cordis GmbH и Bristol-Meyers Squibb за подготовка на съвременни научни обучения. За изпълнението на клинично поръчани проучвания той получава надбавки за разходи от Paion Deutschland GmbH и Servier GmbH.

Проф. Наваби е получавал консултантски такси от Trommsdorff и BMS. Той получи възстановяване на таксите за участие в конференции, както и разходите за пътуване и настаняване от Boehringer Ingelheim. Той е получавал хонорари от Sanofi, Boehringer Ingelheim, Pfizer и Novartis за подготовка на съвременни научни обучителни събития.

Д-р Glahn получи възстановяване на таксите за присъствие на конференции, както и разходите за пътуване и настаняване от Boehringer Ingelheim. Той също така е получавал такси за лекции от Boehringer Ingelheim. Той е получавал такси за провеждане на клинични поръчки от Boehringer, Cato Research, Schering-Plough, Trommsdorff, IntercoorNet, Sanofi и PhotoThera.

Проф. Гронд е получил консултантски такси и възстановяване на таксите за участие в конференции от Boehringer Ingelheim, Bayer Vital и Sanofi Aventis. Освен това е получил възстановяване на пътните и квартирни разходи от Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Bayer Vital и Lundbeck. Той е получавал хонорари за лекции от Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Bayer Vital, Lundbeck, BMS и Solvay. Той е получил финансиране за научни изследвания от Boehringer Ingelheim.

Проф. Бусе е получил хонорари за лекции от Boehringer Ingelheim.

Проф. Хаман е получавал консултантски такси от Bristol Myers Squibb и Boehringer Ingelheim and Thrombogenics. Той е получавал хонорари за лекции от Boehringer Ingelheim, Sanofi, Aventis Glaxo Smith GmbH и Bayer Vital. Той също така получи подкрепа за проучване от Servier Pharma GmbH.

Дати на ръкописи
изпратено: 12 юли 2010 г., преработена версия приета: 7 декември 2010 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Д-р H. ° С. Кристоф Кеслер
Университетска неврологична клиника
Университет на Ернст Мориц Арнд в Грайфсвалд
Зауербрухщрасе
17475 Грайфсвалд
[email protected]

Стандартизирано доболнично лечение на инсулт

Заден план: Липсата на стандартизирано доболнично лечение е слабо звено в грижите за пациенти с остър инсулт.

Методи: Селективен преглед на литературата за остър инсулт, с отчитане на настоящите насоки в Германия и други страни (DGN, ESO, AHA/ASA).

Резултати: Задължителното незабавно прехвърляне на пациенти с остър инсулт в специализирано отделение за инсулт се подкрепя от доказателства на високо ниво. Предлагат се прости, чувствителни скринингови тестове за диагностика на инсулт, които могат да се извършват на място от обучен немедицински спешен медицински персонал. По отношение на доболничното лечение, адекватни научни доказателства подкрепят сърдечно-белодробната стабилизация, както и добавки с кислород, ако има признаци на хипоксемия. Неврологичните находки на пациента, времето на поява на симптомите, настоящите лекарства и миналата медицинска и хирургична история трябва да бъдат точно и подробно документирани. Приемащата болница трябва да бъде информирана за предстоящото пристигане на пациента възможно най-рано, особено в случаите, когато процедурите за реканализиране все още са терапевтичен вариант. Лечението с аспирин или хепарин не трябва да започва на място, т.е. без предварителна церебрална образна диагностика.

Заключение: В доболничната фаза на доставката на инсулт, целта за висока степен на улавяне може да бъде постигната най-добре чрез използването на подходящи диагностични тестове с максимална чувствителност. Пациентите със съмнение за остър инсулт трябва да получат най-висок приоритет за преместване в специализирано отделение за инсулт. Оптималната доболнична помощ изисква гладко функциониращото сътрудничество на всички ангажирани специалисти, от триажния и сестринския персонал до парамедиците, диспечерите, спешните лекари на място и приемащите лекари в болницата.

Как да цитирам
Kessler C, Khaw AV, Nabavi DG, Glahn J, Grond M, Busse O:
Стандартизирано доболнично лечение на инсулт. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (36): 585-91. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0585