Срещу диабет и затлъстяване, вашият приятел, кетонното тяло
Ленцен-Шулте, Мартина
Трябва ли да се съветва диабетиците и хората със затлъстяване да намалят радикално въглехидратите в диетата си? Все повече лекари отдавна подкрепят подхода с „ниско съдържание на въглехидрати“ и научните доказателства за това нарастват. Понастоящем известните институции започват амбициозни проучвания, за да дадат допълнителни аргументи за промяна на парадигмата.
Д-р На Сара Холбърг е напълно писнало, че нейните пациенти с наднормено тегло и диабет няма да получат това, че пак няма да отслабнат и че метаболизмът им на глюкоза само ще се влоши. Затова тя призовава колегите си да открият бунт и би искала да знае, че настоящите хранителни насоки се игнорират в бъдеще. Изследователят от здравния център Virta, който е свързан с Университета в Лафайет в Индиана/САЩ, говори за радикално отклонение от въглехидратите. Фактът, че тяхното обжалване се появи в British Journal of Sports Medicine, не трябва да дразни (1). По принцип това е единствено последователно, тъй като спортните лекари бяха сред първите, които посочиха, че в крайна сметка "няма ясна нужда от въглехидрати" в диетата (2).
Наскоро групата на Hallberg публикува впечатляващо „доказателство за принцип“: Те сравняват подхода на въглехидратно-рестриктивна диета при 262 пациенти с диабет тип 2 с обичайния подход на лечение в 87 контроли. След една година стойността на HbA1C в интервенционната група беше намалена от 7,6 на 6,3, а теглото с 13,8 kg. Докато преди 56,9% се нуждаеха от перорални антидиабетни лекарства, това беше само 29,7% с промяната в диетата.
И: инсулиновата терапия беше излишна при 94% от пациентите, водени по този начин. Имаше и предимства по отношение на липидния метаболизъм, както и по отношение на серумния креатинин и чернодробните ензими. При конвенционално лекуваните диабетици биомаркерите, лекарствата за диабет и консумацията на инсулин остават непроменени (3).
Липолизата като основна цел
При високо въглехидратната диета, Hallberg е основният източник на болести при наднормено тегло, затлъстяване, метаболитен синдром и диабет тип 2. Основното нещо е да се намали освобождаването на инсулин, предизвикано от това - толкова много, че изгарянето на мазнини се стимулира, вместо да се потиска. Такава постоянна липолиза може да бъде постигната чрез "много нисковъглехидратна/кетогенна диета" (VLCKD). Това е нещо средно между "ниското съдържание на въглехидрати", което също е популярно сред здравите хора, и строго кетогенната диета, използвана в терапията с епилепсия (Фигура 1) .
Определя се като диета с 20–50 g въглехидрати на ден, при която кетоните обикновено се появяват в урината, следователно добавката „кетогенна“. Мазнините могат да съставляват 45% или повече (това винаги зависи от общите калории), протеините около 40%. Други проучвателни групи не определят проценти, но изчисляват въглехидратите, протеините и мазнините на базата на телесното тегло.
Ако ограничаването на въглехидратите продължи със седмици, тялото се приспособява основно към използването на кетонни тела от липолиза вместо глюкоза (Фигура 2). Фактът, че образуването на кетонни тела е желателно - в проучването на Hallberg участниците бяха специално инструктирани да измерват това - вероятно звучи малко привикване. Състоянието на хранителна кетоза не трябва да се бърка с диабетна кетоацидоза при диабет тип 1. Тъй като при последните условия се произвеждат до 10 пъти повече кетонни тела и кръвта става прекалено кисела. Границите на желаната „хранителна кетоза“ обаче са 0,5–3 mg/dl, както бяха целевите стойности в проучването на Hallberg (4, 5).
Това, което е важно за поддръжниците на такава нисковъглехидратна диета, е да се намали увеличеното производство на инсулин. Холбърг намира силни думи за това, тя нарича диабет тип 2 „въглехидратно отравяне“, а инсулиновата резистентност „непоносимост към въглехидрати“. Веднага след като въглехидратите бъдат разпознати като стимул за производството на инсулин, метаболитните последици са напълно нови. „По принцип сега виждаме инсулиновата резистентност на органите вече не като причина за високите нива на инсулин при диабет тип 2, а обратно като тяхна последица“, обяснява д-р. Керстин Кемпф се отклонява от традиционния подход към тълкуването. „В крайна сметка телесните клетки се предпазват от твърде много захар, която им се налага от все по-високи нива на инсулин“, казва ръководителят на изследователския център в Западногерманския център за диабет и здраве в Дюселдорф.
Kempf е координирал няколко проучвания с диети с ниско съдържание на въглехидрати при диабет тип 2 в Асоциацията на католическите клиники в Дюселдорф (VKKD). Богатите на протеини формули могат да бъдат полезни за започване. Те имат предимството, че пациентът не трябва да мисли за приготвянето на ястията и може бързо да види резултатите. Количествата са адаптирани към размера на тялото, така че пропорциите на въглехидрати да съответстват на диета с ниско или много ниско съдържание на въглехидрати в зависимост от пациента. Има и ценни масла като зехтин и зеленчуков сок. В рамките на дни формулата постепенно се заменя с ястия с ниско съдържание на въглехидрати, за които също има инструкции.
Те се основават на месо, шунка, риба, масла, млечни продукти, яйца, както и ядки, бобови растения и пресни плодове и зеленчуци. Оризът, тестените изделия, картофите, хлябът и десертите обаче все пак трябва да се избягват. „Оказа се изгодно - казва Кемпф, - че формулите с ниско съдържание на въглехидрати са лесни за поддържане, дори когато пътувате или в забързани фази“.
Не само Hallberg, но и експертите по диабет от Дюселдорф и други групи отбелязват, че голям брой пациенти, които постоянно избягват въглехидратите, скоро имат по-малко нужда от инсулин. Противно на по-ранните предположения, този ефект не зависи от загуба на тегло, което разкрива изненадващи паралели с бариатричните интервенции (6–9). Често дозата инсулин трябва да бъде намалена през първите няколко дни, така че пациентите никога не трябва да променят диетата си като диета „направи си сам“. Едва наскоро шведските лекари съобщават за пациенти с диабет тип 2, които са развили кетоацидоза (10).
Винаги е възможно рестартиране
Има предимства не само когато диабет тип 2 вече е проявен, но и за тези с наднормено тегло и риск. Според наскоро публикувано проучване, прилагането на програмата за намеса в начина на живот в Дюселдорф - в сътрудничество с фирмени лекари - е довело до значителна загуба на тегло и подобряване на метаболитния контрол при хора с наднормено тегло, изложени на риск от диабет (11). Което не е изненадващо, тъй като инсулиновата резистентност често се свързва с наднормено тегло от дълго време.
Експертите от Дюселдорф вече могат да заключат от 2-годишни последващи данни, че около една трета от пациентите поддържат намаляване на въглехидратите. От тези, които паднаха назад, половината - и по този начин друга трета от цялата група - успяха да започнат отново с формулата и да отслабнат. „Предаваме на пациента, че страхът от йо-йо ефекта е неоснователен и че рестартирането е възможно по всяко време“, обяснява Кемпф.
Съответните отзиви (5, 8) също предоставят доказателства за подобно благоприятни резултати. Разбира се, резултатите не могат да бъдат обединени. Често липсват ясни дефиниции за това колко „ниско“ е било съдържанието на въглехидрати, дали всъщност са измерени кетоните, какво съдържание на мазнини или протеини има диетата, има ли ограничение на калориите или спортна програма - всичко това са причини не само за терминологично объркване Етикет „Low Carb“. Това също обяснява резултатите от амбивалентното проучване (вижте следващата статия).
Инсулинът съхранява мазнини, контролирани от ИТМ
Въпреки всичко: Обща грижа за проф. Д-р мед. Стефан Мартин, във всеки случай, устойчивото намаляване на нуждите от инсулин. „Инсулинът не само спира липолизата и по този начин предотвратява разграждането на мастните резерви“, подчертава главният лекар по диабетология в Асоциацията на католическите клиники в Дюселдорф и ръководител на Западногерманския център за диабет и здраве.
„За съжаление, колкото по-високо е телесното тегло, толкова по-ефективно е това.“ Мартин се позовава на резултатите от изследователска група в университетската болница Базел. Те успяха да покажат, че натоварването с глюкоза при пациенти с ИТМ ≥ 30 kg/m 2 повишава нивото на инсулина много по-силно, отколкото при постните контроли (BMI ≤ 25 kg/m 2) (12). „Всъщност отдавна знаем от многобройни проучвания, че инсулиновата терапия не е добър вариант за диабет тип 2 в дългосрочен план“, казва диабетологът. Това се отнася за общата смъртност, но също така и за сърдечно-съдови събития (13–15).
По принцип Nestors сред немските диабетолози откриха това преди 30 години в дългосрочното проучване на Schwabing (16). Независимо от това, когато се съмнявате, инсулинът се използва по-рано, отколкото по-късно. „Преди всичко ние тук, в Германия, трябва да си изясним това, защото едва ли има друга държава в света, в която инсулинът да се използва като масова терапия за диабет тип 2“, оплаква се Мартин (Фигура 3). Според публикация на IGES потреблението на глава от населението в Германия е далеч по-високо, отколкото в други страни, например два пъти по-високо от това във Франция (17). Система, която мисли и изчислява в единици „хляб“, вероятно ще бъде трудно да се отвърне от въглехидратите.
Да се научим да преосмисляме е едно, а грешните финансови стимули другото. Веднага след като пациент с диабет тип 2 бъде лекуван с инсулин в тази страна, автоматично се дължи компенсация на структурата на риска, ориентирана към заболеваемост (Morbi-RSA) от група 20 по заболеваемост (HMG 20) в размер на 2 249 евро за здравната му застраховка. Това е щедро при предположението, че тези, които се нуждаят от инсулин, са по-болни. В резултат на това пациент, който успее да се измъкне от инсулина, е по-малко привлекателен за здравноосигурителните компании. Следователно няма интерес да се подкрепят мерки за ремисия. „По-логично би било в бъдеще да се предостави на здравните застрахователи привлекателна компенсация за пациент, който вече не се нуждае от инсулин поради промяната в начина си на живот“, изисква Мартин.
А страничните ефекти? Намаляването на триглицеридите и увеличаването на HDL може да се наблюдава като благоприятни ефекти, но също така увеличаване на LDL холестерола (18). Това обаче не се счита за притеснително, тъй като зад него има преход от малките, плътно опаковани LDL частици към по-големите с по-ниска плътност, които се считат за значително по-малко атерогенни (8). Анализът на колектива на Hallberg по отношение на сърдечно-съдовите рискови фактори също дава всичко ясно: Повишаването на LDL също се дължи на големите частици, Apo-B остава непроменен, а стойностите на кръвното налягане и възпалителните маркери също се развиват благоприятно (19).
Кето грипът отново изчезва
Не е ясно дали намаляването на въглехидратите има положителен ефект върху безалкохолния мастен черен дроб (NAFLD). Резултатите са противоречиви (8, 20, 21). Анализ на транскриптома обаче наскоро показа, че подобренията в липидния метаболизъм на черния дроб могат дори да се отразят на генетично ниво (22).
Допълнителни опасения са запекът на червата, ако се консумира твърде малко фибри предвид малкото количество въглехидрати (23). Предпочитаните храни, богати на фибри като зелени листни зеленчуци, трябва да пазят този недостатък. Общите възражения се отнасят не на последно място до постоянството на пациента, който трябва да промени съществено хранителните си навици. Все повече и повече формули и готварски книги предлагат работещи решения.
И накрая, опитът със строго кетогенната диета при пациенти с епилепсия показва, че в отделни случаи може да възникне дефицит на мед и свързана с това анемия (24). Има също така наблюдения, че кетозата може да забави ефектите на анестезиращите газове (25). Не на последно място, пациентите първоначално съобщават за сънливост, замаяност, умора, безсъние, леко гадене, запек - всички симптоми, за които терминът „кето грип“ е започнал да се използва, но които обикновено отстъпват (26). Важно за тези, които искат да продължат интензивното физическо обучение: Може да се поддържа въпреки ограничаването на въглехидратите (27).
Намалете трайно теглото
Ако Харвардското медицинско училище в Бостън тества терапия, тогава вероятно има нещо. Затова ви кара да седнете и да забележите, че проф. Д-р. Дейвид С. Лудвиг, диетолог от Харвард, сега тества ограничението на въглехидратите спрямо други диети в скорошно проучване (28). Той се интересува особено от дългосрочното стабилизиране на теглото след отслабване (29). Обикновено, след загуба на тегло, основният метаболизъм се намалява и апетитът се увеличава, за да се попълнят мастните резерви. Колкото по-ниска е основната скорост на метаболизма, толкова по-малко калории изгаря тялото.
Така че, когато пациентите са отслабнали и основният им метаболизъм е по-нисък, те ще трябва да ядат все по-малко, за да поддържат по-ниското тегло, което често не могат. Това се счита за спусък за йо-йо ефекта. Очевидно е, че тези неблагоприятни процеси на адаптация могат да бъдат по-добре контролирани с ниско съдържание на въглехидрати. Ако дългосрочните данни потвърдят, че в резултат намаляването на теглото ще остане стабилно в дългосрочен план, това би било решаващо предимство пред многото неуспешни преди това режими на хранене. Д-р мед. Мартина Ленцен-Шулте