Сърдечни аритмии - особено опасни за състезатели спортисти • общопрактикуващ лекар онлайн

Те са ужас за всеки (високо) спортист: сърдечни аритмии. Сърдечните аритмии могат не само да повлияят сериозно на спортните постижения, но и значително да намалят качеството на живот, за което обучението и успешното участие в състезания са от съществено значение. Заплашителните нарушения на ритъма от време на време дори водят до изключване от състезателен или професионален спорт - екзистенциална заплаха за спортистите. Интензивното обучение за издръжливост може дори да насърчи аритмии. Засега обаче липсва надеждна информация за проспективно проучване за тази теза. Поради това е важно да се започне възможно най-бързо ефективна терапия за тази група пациенти.

По-нататъшната сърдечна оценка не разкрива доказателства за структурно сърдечно заболяване. ЕКГ в покой е нормално, ехокардиографското изследване не показва аномалии по отношение на болестта на клапата или увеличените сърдечни кухини. Сърдечната КТ не показва наличие на съответна коронарна болест на сърцето. Няма данни за хипертония в анамнезата; по време на стационарния престой са измерени само нормотензивни стойности на кръвното налягане.

Катетърна аблация (изолиране на белодробна вена като стандартна терапия) се извършва за лечение на симптоматично предсърдно мъждене. Специфично антиаритмично лечение не е препоръчително за състезателни спортисти поради отрицателната инотропия и електролитни промени по време на спорт.

През първите няколко седмици има няколко повтарящи се от упражнения рецидиви на предсърдно мъждене и атипично трептене на предсърдията, така че се извършва нова процедура за аблация след изтичането на фазата на зарастване от три месеца (фиг. 1). Налице е повторно свързване (повторно свързване) на лявата горна белодробна вена и нетипично трептене на предсърдието на пода на фиброзна област на предната стена на лявото предсърдие. Катетърна аблация на зоната на белега води до успешното премахване на предсърдно трептене и предсърдно мъждене (фиг. 2). Със спортиста е договорено, че той повече няма да изпълнява триатлони на дълги разстояния и ще се концентрира върху тренировки, ориентирани към фитнеса и подобряващи представянето.

Оттогава пациентът е в стабилен синусов ритъм, намалил е количеството тренировки, но продължава да участва в кратки състезания по триатлон. Следователно спортистът се е възползвал от бързата интервенционална ритъмна терапия. Остава да се обсъди защо млад здрав спортист без сърдечни заболявания, артериална хипертония или затлъстяване има белези от промени в лявото предсърдие (по-скоро необичайна находка при иначе сърдечно здрави пациенти с пароксизмално предсърдно мъждене) и дали има възможна връзка с дългосрочно, интензивно обучение за издръжливост.

Надкамерни аритмии

Надкамерните аритмии рядко са прогностично значими, но могат да доведат до психологически стресови ситуации, тъй като състезателният спорт обикновено е фокусът на живота на пациента [10, 17, 3]. При състезателни спортисти бета-блокерите и антиаритмиците като флекаинид, пропафенон, дронедарон и амиодарон също са противопоказани поради негативната инотропия и хронотропия (ограничена адаптация на сърдечната честота и намалена контрактилитет), предизвиканото от упражнения електролитно изместване и рискът от проаритмии.

Следователно спортистите трябва да се подложат на катетърна аблация на ранен етап. Степента на усложнения е ниска в опитни центрове (вж. Таблица 1). Обучението обикновено е възможно отново няколко дни след процедурата. Тук е важна антикоагулацията в продължение на поне два месеца след интервенции за предсърдно мъждене (аблация на предсърдно мъждене на лявото предсърдие).

Предвъзбуждане/WPW синдром

„Отворен“ аксесоарен път в смисъл на предварително възбуждане (документиран в повърхностния EKG) е класическа находка на синдрома на Wolff-Parkinson-White (WPW) (с пароксизмално сърцебиене) и върви заедно с предсърдно мъждене и съответно по-бърз трансфер през аксесоарния път свързано с повишен риск от внезапна сърдечна смърт. Честотата на синдрома на WPW е 0,1-0,3%. Диагнозата може лесно да бъде поставена с помощта на ЕКГ (фиг. 3). Поради напрежението в състезанието и тренировките, трябва да започнете рано с инвазивна диагностика (електрофизиологично изследване и аблация), която има изключително нисък риск от усложнения и е много ефективна. Това обаче трябва да се обсъди със спортиста и да се извършва от опитни центрове.

Камерни аритмии

Камерните аритмии могат - за разлика от надкамерните - да бъдат предвестници на страховитата внезапна сърдечна смърт при спортистите. Тук е важна правилната стратификация на риска. Изключването на структурно сърдечно заболяване чрез медицинска история с фамилна анамнеза, ЕКГ в покой с 12 отведения и стрес, ехокардиография и евентуално кардио-ЯМР или евентуално инвазивна работа е от решаващо значение за диагностицирането на изключване на идиопатична доброкачествена камерна аритмия. Освен това трябва да се изключат вродени заболявания на йонните канали като синдром на дълъг QT, синдром на Brugada или полиморфна катехоламинергична вентрикуларна тахикардия. Аритмиите могат да се появят като мономорфни или полиморфни камерни екстрасистоли до тризнаци или залпове. Персистираща камерна тахикардия е, когато вентрикуларната (мономорфна или полиморфна) аритмия продължава повече от 30 секунди.

При идиопатични аритмии, т.е. С други думи, ако няма структурно сърдечно заболяване, може да се предположи добра прогноза без повишен риск от сърдечна смърт. На първо място, при идиопатични камерни аритмии трябва да се извършва интервенционна аблационна терапия, за да се елиминира аритмията. Степента на успех на катетърната аблация е добра за тези сърдечни аритмии (вж. Таблица 2). При полиморфни камерни аритмии първо трябва да се лекува основното сърдечно заболяване.

В случай на структурно сърдечно заболяване също се препоръчва интервенционна катетърна аблация за подобряване на симптомите и намаляване на рецидивите. Това обаче няма влияние върху прогнозата, която по същество се определя от основното сърдечно заболяване. По принцип, в случай на съответно структурно сърдечно заболяване, лекарят трябва, в съответствие с насоките, да обяви състезание, но не и обща спортна забрана. Насоките на Европейското кардиологично общество могат да се използват за ориентиране [13].

За професионалните спортисти с висока производителност забраната за състезания или спорт може да доведе до екзистенциални проблеми и да причини сериозни психологически промени. Освен това има индикации, че е безопасно да се продължи високопроизводителният спорт дори при високопроизводителни спортисти с известни сърдечни заболявания и с имплантирани дефибрилатори. В произведение от 2013 г. спортисти с имплантиран дефибрилатор и продължителен спорт с висока производителност бяха придружени. От 372 души двама спортисти са починали по време на 31-месечно проследяване, един на бюро, а вторият по време на хоспитализация. [8] Това предизвика дискусии относно преразглеждането на насоките от 2005 г. Ранното откриване на евентуално повишен риск при състезателни спортисти и подходящата диагноза и терапия изглеждат решаващи.

По-чести сърдечни аритмии?

Спортът за издръжливост може да намали общата, сърдечно-съдовата и онкологичната смъртност. Може също така да се покаже, че намаляването на смъртността корелира с интензивността на физическата активност [15]. Също така беше възможно да се документира, че намаляването на теглото с повишена фитнес увеличава честотата на напр. Б. на предсърдно мъждене се намалява и ефективността на катетърната аблация на предсърдно мъждене се увеличава значително в продължение на пет години [11, 12]. Съществуват обаче и ретроспективни анализи, които показват, че интензивните тренировки за издръжливост повишават смъртността както при пациенти със сърдечни заболявания, така и при спортисти-любители. Тук е дадена гранична стойност от 7,2 MET/d при спортисти със сърдечни заболявания [9, 16].

При състезателни състезатели надкамерните аритмии трябва бързо да бъдат подложени на катетърна аблация. Няма индикации за медикаментозна терапия.
Идиопатичните доброкачествени камерни аритмии също трябва да бъдат подложени на катетърна аблация; няма индикации за медикаментозна терапия.
Изясняването и дефинирането на доброкачествена вентрикуларна аритмия включват - в допълнение към подробна и фамилна анамнеза - ЕКГ с 12 отведения, ЕКГ с 12 отвеждания, ЕхоКГ, кардио-ЯМР и в отделни случаи катетър на сърцето ляво-дясно.
В случай на злокачествени вентрикуларни аритмии, основното сърдечно заболяване трябва да бъде лекувано оптимално; в отделни случаи се изисква и катетърна аблация за подобряване на симптомите. По принцип има състезание, а не спортна забрана. Спортните препоръки за сърдечни заболявания със злокачествени аритмии трябва да бъдат взети от европейските насоки.
В отделни случаи интензивното и дългосрочно обучение за издръжливост се обсъжда като проаритмогенно.

Ретроспективните анализи показват, че дългите години интензивни тренировки за издръжливост при определени условия насърчават предсърдно мъждене или предсърдно трептене. При ски бягащите има връзка между появата на предсърдно мъждене и скоростта или броя на завършените състезания [2].
Съществуват също доказателства, че предсърдно трептене се случва по-често при спортисти с издръжливост с много дълги тренировъчни часове [5]. Мета-анализът стига до заключението, че спортистите с висока производителност имат петкратно повишен риск от предсърдно мъждене [1].

Камерните аритмии също изглежда се предизвикват от прекалено дълги периоди на стрес в продължение на много години. При спортистите лошата функция на дясната камера по време на упражнения за издръжливост се обсъжда като причина. Може да възникне фиброза на дясната камера, което от своя страна е предпоставка за камерни аритмии [7]. Тези наблюдения обаче са направени само в малки кохорти от екстремни спортисти с нарушена функция на RV при упражнения. Това означава, че тези ретроспективни анализи и отделни случаи трябва да бъдат преразгледани. Тук не се очакват потенциални рандомизирани проучвания.

В случай на камерни аритмии със структурно сърдечно заболяване трябва да бъде наложена забрана за състезания, но не и обща забрана за спорт.

Имплантираният дефибрилатор също не е противопоказание за упражнения. Продължаващата професионална спортна кариера с дефибрилатор или сърдечни заболявания трябва да се обсъжда и решава за всеки отделен случай с много съпричастност към спортиста и неговия супервайзор. Това изисква широка и интензивна кардиологична подкрепа.

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2019; 41 (7) страници 46-50