Сърдечна недостатъчност при възрастен пациент; Списание Гален
Асистент. Унив. UMF Карол Давила, доктор по медицина
Първичен лекар по вътрешни болести, Спешна клинична болница Флореаска
Застойна сърдечна недостатъчност е една от най-честите диагнози при възрастните хора. При възрастен пациент клиничната диагноза на сърдечна недостатъчност е трудна поради липсата на типични симптоми и признаци. Много пациенти в напреднала възраст не забелязват, че имат диспнея при натоварване поради заседналия начин на живот.
Когато имат лека диспнея при натоварване, те са склонни да ограничават физическата си активност и отново да изглеждат безсимптомни. Има две форми на сърдечна недостатъчност: систолна и диастолична, всяка със собствена патофизиология. Придържането на възрастните към терапевтичните мерки може да се подобри чрез използване на лекарства, опаковани в блистери, които се проверяват ежеседмично, както и чрез осигуряване на социална подкрепа, поне от членове на семейството.
Ключови думи: сърдечна недостатъчност, възрастни хора, систолна, диастолна.
Застойна сърдечна недостатъчност е една от най-честите диагнози при възрастен пациент. При пациенти в напреднала възраст клиничната диагноза на сърдечна недостатъчност е трудна поради липса на типични симптоми и признаци. Много пациенти в напреднала възраст не усещат, че имат диспнея при натоварване поради заседнал начин на живот. Когато проявяват лека диспнея при натоварване, те са склонни да ограничават физическата си активност и отново са очевидно асимптоматични. Има две форми на сърдечна недостатъчност: систолна и диастолична, всяка със собствена патофизиология. Придържането на пациентите в напреднала възраст към терапевтични мерки може да се подобри чрез използване на лекарства в блистерни опаковки, които се проверяват ежеседмично, и чрез осигуряване на социална подкрепа, поне от членове на семейството.
Ключови думи: сърдечна недостатъчност, възрастни хора, систолна, диастолна.
Застойна сърдечна недостатъчност е една от най-честите диагнози при възрастните хора. Непрекъснатата модернизация на лечението на миокарден инфаркт и хипертония позволи да се увеличи продължителността на живота на все по-голям брой пациенти, които в даден момент от развитието на болестта ще развият сърдечна недостатъчност. Тези пациенти в напреднала възраст със сърдечна недостатъчност изискват многократни хоспитализации, главно поради влошаване на сърдечната недостатъчност в контекста на множество съпътстващи заболявания или прекратяване на сърдечно лечение по икономически причини, причини, свързани с когнитивната дисфункция на възрастните хора или други причини.
Етиологията на сърдечната недостатъчност при възрастните хора е многофакторна. Високото кръвно налягане и коронарната болест на сърцето са най-честите причини в над 70% от случаите, последвани от клапна болест (1). Неспазването на лечението или диетата допринася за около 2/3 от обострянията на сърдечната недостатъчност при възрастните хора (2). Пациентите в напреднала възраст имат ограничен сърдечно-съдов резерв, така че острите респираторни състояния, като пневмония, обостряне на хронична обструктивна белодробна болест, водят до декомпенсация на сърдечната функция.
В други случаи полимедицината на възрастните хора допринася за обостряне на сърдечната недостатъчност. Нестероидните противовъзпалителни лекарства променят бъбречната екскреция на натрий и вода и могат да допринесат за обемно претоварване (3).
В допълнение, нестероидните противовъзпалителни лекарства антагонизират ефектите на инхибиторите на конверсионния ензим, ограничавайки тяхната ефективност (4).
Диагнозата на сърдечна недостатъчност може да бъде трудна, много от симптомите не са специфични и следователно имат ограничена диагностична стойност. При възрастния пациент клиничната диагноза на сърдечна недостатъчност е още по-трудна поради липсата на типични симптоми и признаци. Много пациенти в напреднала възраст не забелязват, че имат диспнея при натоварване поради заседналия начин на живот.
Когато имат лека диспнея при натоварване, те са склонни да ограничават физическата си активност и отново да изглеждат безсимптомни. При възрастните хора в клиничната картина често се доминират неспецифични симптоми като физическа астения, загуба на апетит, умора, безсъние. Други пациенти в напреднала възраст имат типичните симптоми на сърдечна недостатъчност, но в резултат на съпътстващи заболявания тези симптоми често се тълкуват погрешно. Например, кашлица или умерена диспнея могат да се отдадат на хронично белодробно заболяване. Умората и физическата астения могат да се интерпретират като отразяващи процеса на стареене.
Систолна дисфункция срещу диастолна дисфункция
През 1984 г. Dougherty и Soufer (5,6) демонстрират, че има подгрупа пациенти със сърдечна недостатъчност и нормална сърдечна контрактилитет: сърдечната дисфункция не е систолна, а диастолична.
В проучването на окръг Олмстед (САЩ) 43% от пациентите със застойна сърдечна недостатъчност са имали фракция на изтласкване на лявата камера, по-голяма от 50% (7). По същия начин изследователите от проучване Framingham установяват, че 51% от пациентите със сърдечна недостатъчност имат фракция на изтласкване, по-голяма или равна на 50% (8).
Разпространението на диастоличната дисфункция се увеличава с възрастта. За съжаление признаците и симптомите на диастоличната сърдечна недостатъчност или със запазената фракция на изтласкване не се различават от тези на систолната сърдечна недостатъчност. Въпреки че диференциацията може да бъде трудна, "индикации" за типа на вентрикуларна дисфункция могат да бъдат получени чрез извършване на електрокардиограма и рентгенография на гръдния кош, наличието на Q вълни на електрокардиограмата или разширено сърце на рентгенография на гръдния кош предполага систолна дисфункция, докато хипертрофия лявокамерна, дилатация на лявото предсърдие или сърце с нормален размер предполагат диастолна дисфункция. С други думи, разширяването на лявата камера предполага систолна недостатъчност, докато нейната хипертрофия с нормални по размер сърдечни кухини предполага диастолна дисфункция.
Първоначалните изследвания, необходими за установяване на диагнозата на сърдечна недостатъчност, са ехокардиография, електрокардиограма и лабораторни изследвания. Когато наличността на ехокардиография е ограничена, се препоръчва да се измери кръвната концентрация на натриуретичния пептид (BNP), хормон, секретиран в големи количества при наличие на сърдечно увреждане. Нивата на BNP също се увеличават с възрастта и могат да бъдат намалени при пациенти със затлъстяване. Нормалното ниво на BNP при нелекуван пациент практически изключва значителни сърдечни увреждания. Други препоръчителни лабораторни тестове: кръвна картина, кръвна глюкоза, чернодробни проби, серумен натрий и калий, урея, креатинин, но също и TSH, като се има предвид, че дисфункцията на щитовидната жлеза може да имитира или влоши сърдечната недостатъчност.
Систолна сърдечна недостатъчност или с намалена фракция на изтласкване
Инхибиторите на конверсионните ензими могат да бъдат особено ефективни за поддържане на сърдечната функция и когнитивната защита. Задължително е да се направи преоценка на лекарството, за да се гарантира оптимално лечение на сърдечна недостатъчност и да се намали рискът от странични ефекти и лекарствени взаимодействия. Нестероидните противовъзпалителни лекарства, включително инхибитори на циклооксигеназа 2, тиазолидиндиони (глитазони), антиаритмични лекарства и блокери на калциевите канали от първо поколение трябва да се използват с повишено внимание. Пациентите в напреднала възраст, получаващи комбинирана терапия за сърдечна недостатъчност, трябва да бъдат внимателно наблюдавани за бъбречна функция и електролитни аномалии. Бета-блокерите са изследвани в многобройни проучвания за сърдечна недостатъчност, които са показали благоприятни ефекти върху намаляването на смъртността, подобряването на симптомите и намаляването на броя на хоспитализациите за сърдечна недостатъчност. Антагонистите на алдостероновите рецептори (спиронолактон, еплеренон), давани на пациенти със систолна сърдечна недостатъчност, намаляват смъртността. Ангиотензиновите рецепторни блокери се препоръчват като алтернатива на пациенти, които не понасят инхибиторите на конверсионния ензим.
В последните насоки на Европейското кардиологично общество, публикувани през пролетта на 2012 г., се споменава ивабрадин, лекарство, което инхибира каналите If в синусовия възел (9). Единственият фармакологичен ефект на ивабрадин е намаляване на сърдечната честота при пациенти със синусов ритъм (без намаляване на сърдечната честота при пациенти с предсърдно мъждене). Дигоксин се препоръчва за пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност и бързо камерно предсърдно мъждене, както и за такива със синусова сърдечна недостатъчност и фракция на изтласкване по-малка или равна на 40%.
Диастолна сърдечна недостатъчност или със запазена фракция на изтласкване
Управлението на диастоличната сърдечна недостатъчност все още не е добре дефинирано. Тъй като все още няма големи рандомизирани контролирани проучвания, терапевтичните стратегии се основават на емпирични данни. Повечето пациенти се нуждаят от диуретици. Инхибиторите на конверсионния ензим предизвикват регресия на хипертрофия на лявата камера, като имат благоприятен ефект върху диастолната функция. Препоръчва се контрол на исхемията с бета-блокери и нитрати, както и реваскуларизация за пациенти, чиято диастолна дисфункция е свързана с коронарна болест на сърцето. Дигоксин не се препоръчва при пациенти с диастолна сърдечна недостатъчност в синусовия ритъм.
Пациентите, хоспитализирани за сърдечна недостатъчност и с когнитивно увреждане, трябва да бъдат идентифицирани. Придържането към терапевтичните мерки може да се подобри чрез използване на лекарства, опаковани в блистери, които се проверяват ежеседмично, както и чрез осигуряване на социална подкрепа, поне от членове на семейството. Насоки за немощен възрастен пациент към гериатрична служба; непрекъснатият надзор от семейния лекар е от съществено значение за проследяване на лечението, диетата и телесното тегло.