Спорове за лечение на статини; Страница 2 от 2; Списание Гален
Статини се дават на голям брой пациенти, тъй като намаляват риска от инфаркт на миокарда, инсулт и сърдечно-съдова смъртност. Те се използват за първична и вторична профилактика на сърдечно-съдови събития. Но дали статините се препоръчват за всички пациенти, особено като първична профилактика? Експерти от двете страни на Атлантическия океан са разработили относително различни насоки за управление на дислипидемия. Страничните ефекти, някои симптоми, свързани със статините, ограничават употребата им, което кара много пациенти да спрат лечението, което може да спаси човешки живот. Много от тези симптоми, свързани със статини, могат да бъдат контролирани чрез задаване на реалистични очаквания на пациента, корекции на дозата, промени в статините или други интервенции.
Ключови думи: статини, насоки за управление на дислипидемия, свързани със статини симптоми.
Статини се дават на много пациенти, тъй като намаляват риска от инфаркт на миокарда, риск от исхемичен инсулт и сърдечно-съдова смъртност. Статините се използват като първична профилактика или вторична профилактика на сърдечно-съдови събития. Но дали статините се препоръчват за всички пациенти, особено като първична профилактика? Експертите са разработили малко по-различни насоки за управление на дислипидемия. Нежеланите ефекти, наречени статино-свързани симптоми, ограничават употребата на статини, обуславяйки много пациенти да прекъснат животоспасяващото лечение. Но много от тези симптоми, свързани със статини, са управляеми и трябва да бъдат адресирани чрез определяне на подходящи очаквания на пациента, коригиране на дозата, промяна на статините или чрез други интервенции.
Ключови думи: статини, насоки за лечение на дислипидемия, свързани със статини симптоми
Днес статините се използват широко. Смята се, че 1 милиард души получават лечение със статини [1]. Те намаляват нивата на холестерола и триглицеридите в плазмата и имат важен ефект за защита срещу сърдечно-съдови исхемични събития.
Данни за ефективността на статините при намаляване на сърдечно-съдовите събития
Мета-анализ, оценяващ 26 рандомизирани контролирани проучвания, в които са включени близо 170 000 участници, показва, че всеки 1 mmol/L или 39 mg/dL намаление на LDL-C (липопротеинов холестерол с ниска плътност), произведени от статини е свързано с 22% намаляване на риска от големи съдови събития (коронарна болест на сърцето, инсулт, инфаркт на миокарда, изискващи процедури за реваскуларизация). Същото намаление на LDL-C е свързано с 10% намаляване на риска от смъртност от каквато и да е причина. Мета-анализът също така показа, че режимите, които използват по-високи дози статини (по-интензивни режими) значително намаляват риска от големи сърдечно-съдови събития в сравнение с режимите, които използват по-ниски дози статини [6].
Друг мета-анализ на 27 рандомизирани клинични проучвания, включващи над 174 000 субекта, показва, че пациентите с нисък сърдечно-съдов риск, под 10%, също се възползват от лечение със статини за сърдечно-съдова защита [7].
Как действат статините
Ловастатин, аторвастатин, флувастатин, правастатин, симвастатин и розувастатин са статини. Статините са структурни аналози на HMGCoA (3-хидрокси-3-метилглутарил-коензим А). Те действат чрез инхибиране на ензима HMGCoA-редуктаза, който участва в биосинтезата на холестерола. Статините увеличават броя на високоафинитетни LDL рецептори в черния дроб; като по този начин увеличава усвояването и метаболизма на LDL, но също така и на останалите VLVL, с намаляването на LDL-C. Статините също причиняват намаляване на нивата на триглицеридите и увеличаване на HDL-C, но тези ефекти са по-малко интензивни от ефектите върху LDL-C. Те също имат плейотропни действия: намаляват оксидативния стрес и намаляват възпалението, като по този начин увеличават стабилността на атеросклеротичната плака [13]. Ловастатин и симвастатин са неактивни пролекарства, активирани чрез хидроксилиране в стомашно-чревния тракт. Аторвастатин, флувастатин и розувастатин са активни като такива. След перорално приложение статините се абсорбират между 40 и 75%, с изключение на флувастатин, който се абсорбира почти напълно. Той страда от първо чернодробно преминаване. Екскрецията на статини е предимно с жлъчката. Те имат кратък полуживот (1-3 часа), с изключение на аторвастатин (14 часа) и розувастатин (19 часа) [13].
Използване на статини при управление на дислипидемия: разлики между Европа и САЩ
Фармакодинамичните ефекти на статините определят широкото приложение както като вторична профилактика на сърдечно-съдови събития, така и като първична профилактика. Ако вече е практика да се започне лечение със статини след атеросклеротично сърдечно-съдово събитие, независимо от нивата на холестерола в плазмата, има широко разпространен дебат за това кои пациенти получават статини за първична профилактика. Друга тема, която не отговаря на консенсуса на експертите от цял свят, се отнася до целите на лечение със статини.
Последните промени в насоките за лечение в Съединените щати предизвикаха силни противоречия сред лекарите и пациентите. Според Насоките на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация от 2013 г. за намаляване на атеросклеротичния сърдечно-съдов риск, по-голям брой пациенти от съществуващия трябва да приемат статини. Това до голяма степен се дължи на факта, че в САЩ се смята, че новите методи за изчисляване на сърдечно-съдовия риск, въведени от тези насоки, са по-точни за населението на Северна Америка [16].
Сравнителен анализ на прилагането на европейски и американски препоръки за идентифициране на тези, за които статините се препоръчват като първична профилактика на атеросклеротични събития при тези без сърдечно-съдови заболявания, показа, че препоръките от двете страни на Атлантическия океан не се припокриват. Изследването е проведено между 2014 и 2015 г. от Leening и колеги и е включило 7 279 пациенти без сърдечно-съдови заболявания в първоначалния преглед. Авторите изчисляват риска от тези индивиди да развият сърдечно-съдова атеросклеротична болест за 10 години, съгласно насоките на ACC/AHA, и риска от сърдечно-съдова смъртност през следващите 10 години, съгласно насоките на ESC, и оценяват дела на лицата, които отговарят на условията за лечение със статини, според всеки. ръководство. По този начин американските насоки биха посочили началото на лечението със статини при 59% от участниците, докато европейските насоки биха идентифицирали само 33% от участниците като пациенти, за които се препоръчва лечение със статини [11]. Следователно американците са склонни да лекуват статини с повече пациенти по отношение на първичната профилактика.
Като оставим настрана методите за количествено определяне на риска, които отчитат местните демографски фактори и факторите на заболеваемостта, важна характеристика на настоящите американски насоки за терапия е, че те променят парадигмата на лечение със статини. Използваната доза статин вече е дозата, за която е известно, че намалява сърдечно-съдовия риск, като лечението със статини вече не е такова, при което се препоръчва титриране на дозата за постигане на определена целева LDL-C стойност. Тези насоки вече не се фокусират върху LDL-C, базиран на дозата на статина, целесъобразността на добавянето на други лекарства за понижаване на липидите към лечението със статини и точността на метода на Framingham за изчисляване на сърдечно-съдовия риск [16].
По този начин американските насоки за ACC/AHA от 2013 г., поети от препоръките от 2017 г. на Американската диабетна асоциация (Комитетът за професионална практика на Американската диабетна асоциация, 2017 г.), се фокусират върху намаляването на сърдечно-съдовия риск, използвайки статини с умерен или висок интензитет. Препоръките класифицират пациентите в различни групи според ползата, която могат да получат от статините, тъй като рандомизираните клинични проучвания показват намаляване на сърдечно-съдовия риск, като се използват специфични дози статини, а не LDL целеви стойности, т.е. те не са коригирали терапията за за достигане на определени целеви нива на холестерол [16].
По този начин настоящите американски насоки показват използването на статини, както е показано в таблица 1.
Таблица 1 - Показания за терапия със статини с различна интензивност, съгласно насоките за ACC/AHA от 2013 г. [16]
Таблица 2. ESC/ESA: Целите на лечението със статини са нивата на холестеролната фракция [4]
Симптоми, свързани със статини, които ограничават употребата им
Ако досега сме виждали колко полезни са статините, но също така и факта, че има различни подходи при тяхното използване, нека прегледаме някои причини, които ограничават тяхната употреба. Статините са безопасни лекарства, но като всяка терапия имат и странични ефекти. Тежките нежелани реакции са редки, така че ползите от статините се считат за по-големи от рисковете. Статините обикновено се понасят добре, но са свързани с различни странични ефекти: мускулни увреждания, диабет или когнитивни нарушения. В клиничните изпитвания тези ефекти са редки, което затруднява установяването на причинно-следствена връзка със статините. Тези ефекти, независимо дали са причинени от или са свързани само със статини, водят до по-ниски дози или прекратяване на лечението. Те често са критични за ниското придържане към лечението [18].
Фармацевтите трябва да знаят данни за страничните ефекти на статините, както за да предупреждават пациентите за странични ефекти, за които трябва да се съобщават незабавно на техния лекар или фармацевт, така и за да разсеят някои митове за токсичността на статини, които ограничават употребата им, защото се страхуват. от тях и се отказват от лечение със статини, като по този начин се отказват от лекарства, които могат да спасят живота им.
Статини и мускулни увреждания: ноцебо ефект?
Съобщава се, че свързаните със статини мускулни симптоми се срещат при 10-25% от пациентите, получаващи терапия със статини. Статините са свързани с мускулни болки и слабост. Индуцираната от статини миопатия, която е придружена от повишаване на креатин киназата над 10 пъти над горната граница, е рядка (среща се при по-малко от 0,1% от пациентите, приемащи статини). Рабдомиолизата, която представлява унищожаване на набраздени мускулни клетки, е най-сериозната форма на миопатия, която е още по-рядка [12].
Фактът, че при двойно-сляпо проучване, когато те не знаят дали да приемат статини или плацебо, пациентите не могат да различават мускулната болка, свързана със статините, и тази, свързана с плацебо, показва, че тази болка може да има друга причина, различна от приложението на статини. Честотата на мускулните симптоми при групи, лекувани със статини, не се различава значително от честотата на появата им на плацебо. Други проучвания показват, че скоростта на спиране поради мускулна болка е сходна при пациентите, рандомизирани на аторвастатин, алирокумаб или езетимиб (други лекарства за понижаване на холестерола) [12].
Ето защо се говори за ноцебо ефекта по отношение на непоносимостта към статини. Ноцебо ефектът е обратен на плацебо ефекта и се отнася до докладване на странични ефекти, обикновено субективни, които се появяват в резултат на прием на лекарство или плацебо. Често пациентите, приемащи статини, се оплакват от мускулни болки само след като научат за този неблагоприятен ефект на статините [19]. Независимо от причината за тези мускулни болки, те трябва да бъдат взети под внимание. Ако интензивността на болката е висока, можете да спрете статина и да възобновите лечението с по-ниска доза или друга статина. При някои пациенти статините могат да се дават на всеки два дни или ако максимално поносимата доза не намалява достатъчно LDL-C, могат да се комбинират други хипохолестеролемични лекарства [12].
Статини и диабет
Мета-анализ, публикуван през 2010 г. от Sattar et al. Включва 13 контролирани клинични проучвания за оценка на статини, публикувани в специализирани бази данни между 1994 и 2009 г. Тези проучвания включват 91 140 участници. От тях 2226 пациенти, получаващи статини, и 2052, които са били в контролните групи, са развили диабет по време на проучването. Според този мета-анализ, терапията със статини увеличава риска от развитие на диабет тип 2 с 9%. Авторите на изследването заключават, че лечението със статини е свързано с леко повишаване на риска от развитие на диабет, но че този риск е малък в сравнение с намаляването на коронарните събития, причинени от статини. Авторите препоръчват терапевтичният подход на пациенти с висок или умерен сърдечно-съдов риск или съществуващо сърдечно-съдово заболяване да не се променя по отношение на приложението на статини - при тези пациенти ползата надвишава риска [15].
Коментирайки резултатите от същото финландско проучване, представител на Американското общество по ендокринология, д-р Алвин Пауърс, казва, че резултатите от изследването не трябва да се тълкуват като предполагащи, че пациентите с диабет преустановяват приема на статини. Според него ползите от статините за пациенти с диабет с ясна индикация за лечение със статини надвишават рисковете от влошаване на хипергликемията, свързана с прилагането на статини [9].
Колко са хепатотоксичните статини?
Статините често се свързват с повишаване на чернодробните функционални тестове, особено в началото на лечението, но случаите на чернодробно увреждане са редки. Препоръката е чернодробната функция да се следи редовно [18].
Статините намаляват риска от деменция?
Високите нива на холестерол увеличават риска от деменция на Алцхаймер и други съдови деменции. Клиничните проучвания, които са оценили връзката между статините и деменцията, имат противоречиви резултати. Някои показват, че статините могат да предотвратят съдовия спад и да намалят риска от деменция [8], но други са показали, че не го правят [14]. Има съобщения за загуба на памет и деменция, свързани със статини, които са престанали да бъдат преустановени [14].
Статини и мигрена
Изглежда, че статините могат да имат и друга употреба, освен предотвратяване на атеросклеротични събития. Плейотропните ефекти на статините (подобряване на ендотелната функция, скованост на артериите и съдов тонус) могат да играят роля за намаляване на мигренозните атаки. Антимигреновият ефект се наблюдава при пациенти с мигрена, лекувани със статини, чиято честота на мигренозни атаки намалява [2]. Мигрената е индикация, която изисква допълнително проучване, все още не е широко приета от медицинската общност.
заключения
Дали статините имат антимигренозен ефект, предотвратявайки деменция или дори намалявайки смъртността от рак (както показват някои проучвания [3]), остава да се проучи. Статините обаче имат забележителни ефекти при намаляване на сърдечно-съдовия риск и смъртност. Тази полза често надвишава рисковете, така че анализът на ползата и риска трябва да се прави с голямо внимание, за да не се оставят нелекувани пациенти, които биха могли да се възползват от статините от страх от потенциални странични ефекти. Придържането към лечението със статини е много важно и пациентите трябва да бъдат обучавани да не се страхуват от статини.