Спорна ракова терапия, отстраняване на щитовидната жлеза
Отначало това не беше нищо повече от незабележимо, тъмно петно на ултразвуковото изображение. Няма причина за притеснение, Майкъл А. си беше помислил с оглед на инцидентната находка при семейния лекар. Тогавашният 39-годишен Северен Рейн-Вестфалия нямаше представа, че малка бучка в щитовидната жлеза може да има толкова драматични последици. След това отишъл на изследване за магнитен резонанс, също се подложил на така наречената сцинтиграфия. Отговорният специалист по радиация не успя да открие никакви доказателства за злокачествен тумор. Но подозрението също не можеше да бъде опровергано. „Най-хубавото е, че просто изваждаме щитовидната жлеза“, посъветва го накрая неговият хирург, „и я разгледаме отблизо“.
Всъщност след операцията е открит раков тумор в щитовидната жлеза с размер почти четиринадесет милиметра. Папиларен карцином, както беше обяснено на бащата на семейството, но никой не го беше предупредил: с тумора и жлезата жизнеността и благосъстоянието изчезнаха едновременно. Тъй като хормоните, произведени от щитовидната жлеза, контролират метаболизма на тялото, енергийните разходи и производството на топлина.
Изкуствените хормони, които сега той трябва да приема за цял живот, заместват собствените на тялото по-скоро зле, отколкото правилно. По-рано здравият мъж сега се чувстваше уморен и отпуснат, мускулите изгаряха при най-малкото усилие, червата полудяваха. „Поради факта, че ми беше обещано, че днес може да се живее без щитовидна жлеза, ми се стори много досадно“, оплаква се той. Почти три години той страдаше тежко от последствията. И тъй като последващото лечение с радиоактивен йод също ограничава плодовитостта му, той и съпругата му могат да изпълнят само друго желание за деца с медицинска помощ.
Никой друг вид тумор не се е увеличил толкова бързо
Многобройни пациенти в Южна Корея са имали подобен опит. Сега ракът на щитовидната жлеза е масово явление там. Всяка година там се открива карцином на щитовидната жлеза при над 40 000 души. Това означава, че броят на случаите се е увеличил петнадесет пъти от началото на 90-те години. Почти на всички пациенти е отстранена поне половината от щитовидната жлеза. Статистиката е не по-малко тревожна в САЩ, където броят на случаите се е утроил за тридесет години.
Никой друг вид тумор не се е размножил толкова бързо, казва Луиз Дейвис от Института за здравна политика и клинична практика в Дартмут. Специалистът по уши, нос и гърло от Хановер, Ню Хемпшир, САЩ, искаше да разбере защо и тя установи, че не всички хора са равни, използвайки регистъра на епидемиологията, областта и леченията на Националния институт по рака от 1973 г. са засегнати от болестта. Туморът се открива особено често при по-добре образовани, по-добре печелещи и по-добре медицински грижи американци.
Търсене на потенциални извършители
Дейвис напразно търсеше външни причини, като например влиянието на околната среда за насърчаване на рака, което може да обясни това, което тя нарича епидемия от рак на щитовидната жлеза. Вярно е, че радиоактивното лъчение може да насърчи развитието на тумори на щитовидната жлеза, особено при деца. Излагането на радиация на населението почти не се е променило през последните няколко десетилетия, само рентгеновите и КТ изследвания са се увеличили. Но приетите тук дози са твърде ниски, за да причинят епидемията и няма повече съмнения за други фактори, които могат да окажат влияние, като естроген, затлъстяване или диета, богата на нитрати.
Има само един потенциален виновник: самата медицина. "Основната причина да оперираме повече тумори на щитовидната жлеза е, че ги откриваме по-рано и по-често", казва Дейвис. Южнокорейците, например, се оплакват само от по-високия си процент на рак, тъй като националната скринингова програма им позволява по-често да бъдат изследвани за тези ракови заболявания. В Съединените щати и Европа обаче подозрителните възли е по-вероятно да бъдат открити случайно. Тъй като ултразвуковите апарати стават все по-чувствителни, лекарите се натъкват на най-малките бучки по време на рутинни изследвания на шията или каротидната артерия. КТ или магнитен резонанс на тази област на тялото също е популярен и всяко шесто изображение има подозрително място като вторична находка.
Смъртните случаи на рак на щитовидната жлеза едва са паднали
Може да се мисли за напредък. Но пациентът очевидно не беше много полезен при лечението: Въпреки че жлезите сега се отстраняват по-често, броят на смъртните случаи от рак на щитовидната жлеза почти не е спаднал. За Луиз Дейвис има само едно обяснение: „Това не помага на повечето пациенти, ако премахнете такъв тумор.“ Дори и без това лечение, вероятно никога нямаше да им навреди.
Още през 1947 г. американският ендокринолог Уилард П. Вандер Лаан заявява в New England Journal of Medicine, че ракът на щитовидната жлеза със сигурност може да остарее. Той многократно е откривал карциноми в тъканни проби, взети от аутопсии, но те рядко са причинявали смърт. Почти четиридесет години по-късно аржентинският лекар Рубен Харах и колегите му от Университетската болница в Хелзинки си направиха труда системно да търсят бучки в незабележимите щитовидни лобове на сто умрели хора. Те намериха това, което търсеха в трети. Най-вече са се натъкнали на много малки ранички на папиларни язви. Независимо от възрастта на починалия, туморите са сходни по размер и честота, което води патолога до две предположения. Или ракът се е развил в началото на живота на засегнатите и след това е спрял да расте. Или язвите продължават да изчезват сами и да се появяват другаде. Без значение кое обяснение беше вярно, последицата винаги беше една и съща: Такива малки тумори очевидно бяха безвредни. „Следователно и те не трябва да бъдат лекувани“, беше заключението през 80-те години.
След 20 години 99 процента от засегнатите пациенти са все още живи
И в Германия броят на засегнатите се е удвоил повече от 1980 г. насам. Всяка година около 20 000 пациенти губят щитовидната си жлеза или поне част от нея поради съмнение за тумор. Удивително, но дали органът е отстранен или не, също зависи от това къде живеете. Например в Ландсхут, Бавария, рискът между 2009 и 2013 г. е бил 16 пъти по-голям, отколкото в Гера, Тюрингия. Сериозна разлика, която може да се обясни само с факта, че лекарите в Южна Бавария посягат към ножа, когато има по-малко съмнения за рак. „Предполагам, че във Федерална република Германия все повече се диагностицира и оперира нещо, което не оказва влияние върху продължителността на живота на пациентите“, казва Ралф Пашке, който току-що се е преместил от университета в Лайпциг като директор на ендокринологията в университета в Калгари се промени в Канада. Той е критичен към факта, че се извършват все повече операции.
Хирургията на щитовидната жлеза може да спаси живота на някои пациенти: някои видове рак, като анапластичен карцином, който съставлява около един процент от тези тумори на жлезите, са толкова опасни, че трябва да бъдат отстранени възможно най-скоро. Диагнозите на рака скочиха рязко в Азия, Америка и Европа почти изключително, защото бяха открити повече малки папиларни тумори. Те се считат за безвредни, особено микрокарциномите, които са с диаметър не повече от един сантиметър. Проучванията показват, че след двадесет години 99 процента от засегнатите пациенти са все още живи.
Критика към ОП
Точно в такива случаи не е непременно препоръчително да се премахва щитовидната жлеза, както лекарите от болница Kuma в Кобе, Япония успяха да докажат преди няколко години. Лекарите са проследявали 300 пациенти средно пет години, след като са решили да не се оперират. Резултат: 90 процента от карциномите остават непроменени, в три процента от случаите дори са се свили. Само всеки двадесети участник в това проучване все още е трябвало да се подложи на операция, тъй като възлите растат или метастазите се разпространяват. „За по-голямата част от засегнатите всъщност изглежда предимство, ако изчакате, вместо да оперирате и внимателно наблюдавате тумора“, казва експертът по щитовидната жлеза Пашке, оценявайки риска от такива микрокарциноми.
Повечето лекари в Германия го виждат по различен начин. Много рядко, когато се открие подозрителна бучка, се прави задълбочена проверка дали в предполагаемия тумор има злокачествени клетки, критикува хирурга Петер Горецки, главен лекар в болница Лукас в Нойс: „Вместо това много колеги следват мотото:„ Ще вземем това По-добре да премахнем органа, тогава ще можем да видим след това дали в него могат да бъдат открити ракови клетки. “” Медицинската история на Майкъл А., чийто живот беше обърнат с главата надолу от операцията преди седем години, е пример за това, което понякога може да направи пациентът мога. Например, когато възлите се отстраняват по подозрение, дори и да са доброкачествени, което се случва редовно. Ще го намерите във всеки пети германец, казва Горецки, и дори във всяка секунда от пенсионната възраст. И 99 процента от тях са безвредни и обикновено не изискват никаква терапия.
Процедурата не е без риск
Преди три години Ралф Пашке провери данните за фактуриране на AOK за 25 600 пациенти, за да определи до каква степен ендокринолозите са диагностицирали съмнение за рак преди операция. „Цялата гама от възможности за изследване преди това е била използвана само при една пета от пациентите - това всъщност е срамно“, обобщава Пашке своето проучване, публикувано през 2013 г. в Deutsches Ärzteblatt. Той е открил, че най-важният тест - изследване на тъканна проба - се използва твърде рядко, докато сцинтиграфията с използване на радионуклиди се използва твърде често. Но това е от малка полза, както обяснява Пашке: Специфичността на този метод е твърде ниска, за да се извлекат надеждни диагнози от него и да се получи информация за злокачественото заболяване, т.е.да се изясни дали е злокачествен тумор. И не рядко, казва Пашке, операцията е оправдана след факта, защото микрокарцином е открит на съвсем друго място в органа. Тази случайна находка обаче няма нищо общо с оригиналната индикация.
Интервенцията не е без опасност. Според Хенинг Драле, директор на хирургията в Университетската болница в Хале, един от сто пациенти впоследствие страда от постоянна парализа на гласните струни. И в края на краищата всяка секунда се оплаква от проблеми с гласа след това. Шест процента от оперираните също губят паращитовидните си жлези и трябва да изпитат, че техният метаболизъм на калций излиза извън контрол.
Не е истински рак
Въпреки това повече от хиляда клиники и по този начин половината от всички болници в Германия се осмеляват да извършат тази процедура, за което предупреждават експертите. Особено в по-малките болници с по-малко от 300 до 500 операции годишно честотата на усложненията често е значително по-висока, отколкото в специализираните центрове, казва Пашке: „Хирурзите често нямат необходимата рутина.“ Освен това, Питър Горецки посочва още една Причина, поради която пациентите трябва да бъдат скептични: Ако например се оперират само двадесет до тридесет щитовидни жлези за една година, те нямат нито опит, нито желание да намерят тези пациенти, които изобщо не се нуждаят от операция.
В по-голямата част от случаите чакането вероятно ще бъде по-добрата алтернатива при съмнение за микрокарцином. Ралф Пашке смята, че е малко вероятно засегнатите да се убедят в това: „Ако кажете на пациент в тази държава, че има рак, той ще иска да се отърве от този рак, независимо колко опасен е туморът.“ Страхът е по-сериозен. За да го обезсили, Рубен Харах, който повлия на диагностиката като патолог в Аржентина, излезе с интересна идея в средата на 80-те години: рак, който всъщност не е рак, не трябва да се нарича рак. Харач съветва да се преименува.