Спешно стомашно-чревно кървене - Клиника - Via medici
82-годишен пациент изчезва от вечността и рухва. Стомашно-чревното кървене не винаги се проявява по такъв драматичен начин, но са необходими спешни действия, особено в силно остър случай. Тук ще разберете причините, диагностиката и лечението на остри стомашно-чревни кръвоизливи и как това би могло да бъде избегнато с прости мерки.
Когато д-р Рудолф Мьолер напуска клиниката в 18.30 ч. През прохладната ноемврийска вечер, той вече има лошо усещане по пътя към дома, защото днес е на повикване за ендоскопия. Интернистът е старши лекар в общинската клиника и с нетърпение очаква спокойна вечер със семейството. В същото време Елизабет Селбман се чуди защо съпругът й е бил толкова дълго в банята, все пак вечерята е на масата. Когато след десет минути все още нищо не се променя, тя започва да се тревожи. През последните няколко дни г-н Селбман се оплакваше от болки в стомаха и нямаше апетит. На 82-годишна възраст той вече не е най-младият. Тя извиква на глас за съпруга си и почуква на вратата на банята. Но тя не получава отговор. Накрая тя отваря вратата и заварва съпруга си да лежи на пода. За пореден път тя извиква силно името му и енергично го разклаща рамото. Но той не показва реакция.
Стресната, г-жа Селбман се обажда на спешния лекар. Десетте минути до пристигането на спешния лекар изглеждат цяла вечност. Д-р Мариан Кайзер не успява да се обърне към г-н Селбман, той не реагира дори на най-жестоките болезнени стимули. Тя веднага забеляза ускорения пулс от над 140 в минута. Междувременно фелдшерът е определил кръвно налягане от 75/50 mmHg. Д-р Кайзер веднага е довел г-н Селбман в общинската клиника. По време на пътуването тя установява венозен достъп и влива физиологичен разтвор, за да стабилизира циркулаторната ситуация.
Спешният лекар говори по време на пътуването със съпругата, за да разберете за историята на пациента. Г-жа Селбман каза, че съпругът й е получил сърдечен удар преди четири години и е имал операция на дебелото черво преди около десет години. Беше нещо доброкачествено, тя не можеше да го запомни точно. Съпругът й трябва да пие хапчета за разреждане на кръвта всеки ден след инфаркта. Преди беше аспирин, но наскоро семейният лекар е предписал ASS 100, защото вероятно е по-малко вреден. Когато вземате анамнеза на вашия пациент, Dr. Kayser първоначално идентифицира друг сърдечен удар като причина за циркулаторния колапс. Тя също споделя тази съмнителна диагноза със студентката Стефани Бауер, която вече чака развълнувана в спешното отделение.
Калникави изпражнения и нисък хемоглобин
Най-чести: кървене от горната част на червата
Ендоскопия за локализиране на кървенето
След като д-р Kayser вече е придобила първоначални улики за местоположението на кървенето чрез внимателната си история и физически преглед, Dr. Сега Möller извършва езофагогастродуоденоскопия (EGD), за да определи местоположението на кървенето.
Има няколко неща, които трябва да се вземат предвид преди изпита:
- Първо, стойностите на коагулацията (Quick и PTT) трябва да бъдат в нормалните граници, в противен случай съществува риск от масивно кървене.
- Второ, би било полезно, ако пациентът не е ял или пил нищо през последните шест часа. В противен случай съществува риск той да се аспирира.
Освен това, ако в стомаха има остатъци от храна, гледката и по този начин информативната стойност по време на ендоскопията е ограничена. Обикновено EGD може да се извърши с лека седация, например с мидазолам (Dormicum®). Някои пациенти дори толерират процедурата напълно без лекарства и се използва само локален анестетичен спрей за гърло. В случай на високорискови пациенти като г-н Selbmann със сърдечна анамнеза, прегледът в идеалния случай трябва да се извършва под упойка или да присъства поне анестезиолог. Също така е много важно, ако хемоглобинът е нисък достатъчно кръв тъй като съществува риск прегледът с ендоскопа да доведе до допълнително обилно кървене.
При EGD, ако източникът на кървене не може да бъде открит в горната част на стомашно-чревния тракт, следващата стъпка трябва да бъде Ректоскопия извършено, което е възможно без много подготовка. Пациентът получава клизма само за почистване на ректума малко преди изследването. За да може да се види цялото черво, след това е необходимо по-продължително напояване на червата. Ако няма индикация за местоположението на кървенето, трябва да се използват други методи за локализация. За това са подходящи сцинтиграфия на еритроцити ("Eryscan") или селективна ангиография. Тъй като рискът от ново кървене е много висок, пациентите трябва да бъдат наблюдавани в интензивно отделение или в отделение за събуждане след прегледа, особено ако има други съпътстващи заболявания като тези на г-н Selbmann.
Малка язва с голям удар
Настолна сол и адреналин, фибрин или щипка
Основното е, че кървенето спира
За да намали този риск, Dr. Сега Möller инжектира смес от готварска сол и адреналин в язвата, за да компресира пъна на съда. В случай на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, често се използва фибриново лепило в допълнение към класическия метод с готварска сол и адреналин: За това изследователят инжектира фибриново лепило под лигавицата в стената на червата до съдовия пън, при което съдът се компресира от твърдата фибринова запушалка. Алтернативно, пънът на съда може да бъде компресиран с ендоскопски прикрепен клипс или електрически коагулиран. Ако кървенето не може да бъде спряно въпреки съвременните ендоскопски процедури, пациентът трябва да бъде опериран по спешност. Хирургът зашива язвата с няколко шева.
Кървещите варикозни разширения на хранопровода или механично се склерозират с лигиране с гумена лента или с лекарства, например с Aethoxysklerol®. Ако пациентът кърви силно от вариците, кървенето може да бъде спряно само с балонна тампонада. Балон в края на сондата се пълни с налягане приблизително 40 mmHg. Ако кървенето не може да бъде спряно и с това, може да се направи опит за спиране на кървенето с помощта на така наречения TIPS шънт (трансгугуларен интрахепатален портосистемен стент): Тук катетър се прокарва през югуларната вена и стентът се закотвя в паренхима на черния дроб по такъв начин, че има връзка между чернодробните вени и голям клон на порталната вена. Освен това има хирургически възможности за облекчаване на порталната вена и байпас на черния дроб, например с помощта на спленоренален или мезокавален шънт. Тези интервенции обаче са свързани с висок риск и се извършват само ако кървенето не може да бъде спряно с други средства.
Смяна на ендоскопската превръзка на следващата сутрин
За щастие констатациите с г-н Selbmann не са толкова драматични: Dr. Möller успява да инжектира язвата без никакви проблеми. 82-годишният мъж преживя разследването добре при дадените обстоятелства. След ендоскопията той се прехвърля в интензивното отделение за наблюдение и му се дава блокер на протонната помпа за блокиране на киселината. Той остава Hb и циркулаторно стабилен за една нощ. На следващия ден д-р. Möller извършва така наречената „ендоскопска смяна на превръзката“: При тази контролна ендоскопия язвата се преразглежда и при необходимост се инжектира отново, докато язвата достигне стадий Форест IIc или III и по този начин се излекува или рискът от повтарящо се кървене е по-малък. Д-р Möller е успокоен: той не вижда доказателства за подновено кървене при пациента си по време на ÖGD.
Госпожа Селбман все още е шокирана от вълнуващата нощ. Въпреки това се радва, че съпругът й е по-добър и че всичко мина толкова гладко. В бъдеще тя ще се погрижи г-н Селбман да приема не само хапчетата за сърцето си, но и лекарствата за защита на стомаха.
Д-р Kerstin Oestreich е специалист по хирургия и в момента завършва допълнително обучение като пластичен хирург.
Ендоскопски снимки на артериално кървене
Фиг. 1: Артериално изтичане (Forrest Ib) от язва на по-малката кривина на стомаха
Фиг. 2: Подтискане на артериално кървене от голям, полипозен стомашен карцином по време на ендоскопско изследване
Фиг. 3: Развитие на варикоза на хранопровода: При хронични чернодробни заболявания като цироза кръвта се натрупва в порталната вена и достига до вените на хранопровода през стомашните вени. Те могат да се видят при ендоскопия като синкави издутини под лигавицата.
Източници на изображения:
Фиг. 1: С любезното разрешение на Dr. Майер-Вилерсен, болница „Свети Винсент“, Шпайер
Фиг. 2, 3: F. E. Silverstein, G. Tytgat, Практика на гастроентерологична ендоскопия, Thieme Verlag 1999