Специалният случай - когато кистата на черния дроб се превърне в спасител • Военна медицина; Защитна аптека
От Катедрата по обща, висцерална и гръдна хирургия (директор на клиниката, доктор на флота, д-р W. Rost), отдел по вътрешни болести (директор на клиниката Oberstarzt д-р Ch. Busch) и отдел по рентгенология (директор на клиниката Oberstarzt д-р H. Schlegl) на Болница Бундесвер Хамбург (командир генерален лекар д-р J. Hoitz)
Обобщение
Язвените перфорации обикновено са свързани с остър корем и могат да причинят животозастрашаваща клинична картина на перитонит. Те са изключително подходящи за хора над 50-годишна възраст и са свързани със смъртност до 30%. Чернодробните кисти, от друга страна, са най-често срещаните доброкачествени чернодробни тумори и са с малко клинично значение, особено в хирургията. В следващото описание на случая се съобщава за пациент, при който язва на дванадесетопръстника, покрита, перфорира вече съществуваща чернодробна киста. Не се появи остър корем и всички свързани усложнения. В литературата има само два случая, които са записани с този курс. Решаващата терапия тук в крайна сметка беше комбинацията от ендоскопска интервенция и хирургична рехабилитация, което доведе до пълно възстановяване на пациента.
Доклад за случая
През март 2016 г. 84-годишен пациент е представен в централното спешно отделение на болница Бундесвер в Хамбург заради болки в епигастриума в продължение на 14 дни и две повръщане, както и загуба на апетит. Нямаше аномалии на изпражненията и треска. Тя не е имала предишни коремни заболявания или операции, не е приемала дългосрочни лекарства и също така е отказала по-дълъг престой в чужбина. Гастроентерологична диагностика никога преди не се е провеждала. Физикалният преглед показа, с изключение на болезненост в епигастриума и лявата горна част на корема, с предимно осезаем тумор там, незабележим корем без никакво защитно напрежение.
Фигура 2: Доказателство за правилната дренажна позиция в масата. В приемната лаборатория GPT, y-GT и С-реактивният протеин бяха умерено повишени (GPT 110 U/l; yGT 54 U/l; CRP 93 mg/l). При коремната сонография се забелязва голяма 10x8 cm закръглена маса в областта на левия черен дроб с частично твърди, частично течни части, както и холецистолитиаза без -itis. Открити са и множество чернодробни кисти. Диагностиката на секционните изображения, която след това бе открита, разкри подозрение за чернодробен абсцес. (Фиг. 1 и 1а) Поради благоприятното положение, което е лесно достъпно от вентралната страна, беше взето решение за облекчаване на абсцеса.
Фиг. 3: EGD с данни за перфорирана язва на дванадесетопръстника на задната стена на луковицата на дванадесетопръстника. Разбира се, екипът си зададе въпроса за неизправност. Контролната КТ след пункцията успя да покаже правилното положение на дренажа в предполагаемата абсцесна маса; тук не е имало пункция на стомаха. (Фиг. 2) За да се изясни допълнително ситуацията, на следващия ден беше организирана езофаго-гастро-дуоденоскопия. Тук язва на дванадесетопръстника в областта на задната стена на крушката може да бъде идентифицирана гастроскопски, която е перфорирана в съществуваща чернодробна киста. В крайна сметка това може да бъде "цистоскопично" с гастроскопа. (Фиг. 3, 4 и 5)
Фиг. 5: в чернодробната киста При консервативна терапия чрез въвеждане на трилумена сонда извън мястото на перфорация и придружаваща ерадикационна терапия, първоначално не може да се получи излекуване. Перспективата за излекуване на получената фистула в кистата е била малко вероятна; ендоскопското затваряне със скоби не е обещаващо.
Така че беше взето решение да се пристъпи към операция. Извършено е изрязване на язва и зашиване, както и разкриване на чернодробна киста. (Фиг. 6, 7 и 8). Холецистектомията се извършва едновременно, ако се установи, че холецистолитиазата е вторична.
В следоперативния курс ентералното хранене за кратко беше осигурено с помощта на трилумена тръба. По-нататъшното протичане беше просто, пациентът беше изписан без симптоми.
Фиг. 6: Изобразяване на дудена, прилепнал към кистата на черния дроб. Фиг. 7: Изобразяване на мястото на перфорация на задната стена на луковицата на дванадесетопръстника. Фиг. 8: Разкриване на чернодробната киста
дискусия
В този случай е имало изключително рядко протичане на общо заболяване, перфорация на язва. От 1982 до 2014 г. в литературата по света са известни само 5 случая, които описват покрита перфорация на язва на дванадесетопръстника в чернодробна киста. Само при два от тях перфорацията на язвата на дванадесетопръстника е направена в съществуваща доброкачествена чернодробна киста, както в нашия случай; в три случая това беше ехинококова киста. Пациентът е пощаден от остър корем с всичките му усложнения. Консервативните гастроентерологични мерки първоначално доведоха до стабилизиране на коремната ситуация; вторичната рехабилитация най-накрая може да бъде постигната от хирургическата интервенция.
Адрес за авторите:
Главен медицински директор
Стефани Тейхърт
Отделение по обща, висцерална и гръдна хирургия
Болница Бундесвер Хамбург
Lesserstrasse 180
22049 Хамбург
Имейл: [email protected]
Всички изображения: BwKrhs Хамбург
Дата: 19.02.2018
Източник: Военна медицина и военна аптека 4/2017