Синдром на Rett - MedG, Малка медицинска енциклопедия
Педиатрия
Лист, произведен съгласно плана MGS
Елемент ECNi x
1) Общи положения 2
Защита: Синдромът на Rett е неврологично заболяване с генетичен произход, характеризиращо се в типичната си форма чрез забавяне на психомоторното развитие, възникващо след фаза на нормално развитие.
Епидемиология
- Почти изключително женско заболяване, 2-ра причина за интелектуални затруднения при момичета след T21
- Разпространение на 1/10 000 до 1/22 000 раждания при жени
Генетична: повечето атипични форми нямат идентифицирана молекулярна причина
- MECP2 мутация (локализирана в Xq28): 95% от типичните форми, някои нетипични форми (с запазване на езика ++)
- CDKL5 мутация: атипични форми с преждевременна епилепсия
- Мутация FOXG1: вродени атипични форми
2) Диагностика 2
| Период на регресия, последван от фаза на възстановяване или стабилизиране (във всички случаи) Типичен рет: четирите основни критерия и без критерии за изключване Rett нетипичен: ≥ 2 основни критерии и ≥ 5 спомагателни критерии; 3 клинични варианта | Типичен рет: насочен анализ на MECP2 или секвениране на панел/екзома Нетипично рет: MECP2 анализ при запазване на езика, CDKL5 при преждевременна епилепсия, FOXG1 при вродена форма |
Диагностични критерии
Синдромът на Rett е клинична диагноза, основана на връзката при същия пациент на клинични характеристики, определена последователност на развитието и изключване на някои диференциални диагнози. Пълните критерии са на разположение в допълнението към източник 2.
Диагнозата на синдрома на Rett изисква
- Период на регресия, последван от фаза на възстановяване или стабилизиране (във всички случаи)
- Четирите основни критерия и без критерии за изключване = класически Rett
- ≥ 2 основни критерия и ≥ 5 спомагателни критерии = нетипично Rett.
| 1) Частична или пълна загуба на доброволно използване на ръце. 2) Частична или пълна загуба на устния език 3) Нарушения на походката: нестабилност или липса на походка 4) Характерни ръчни стереотипи (натиск, усукване, пляскане, ръце в уста, триене, измиване на ръце) | 1) Дихателна дисфункция с епизоди на апнея по време на събуждане, блокпнея и принудително изхвърляне на въздуха 2) Бруксизъм през предния ден 3) нарушения на съня 4) Нарушения на тона 5) Вазомоторни нарушения 6) Сколиоза/кифоза 7) Забавен растеж 8) Малки, хипотрофични ръце и крака 9) немотивиран смях и плач 10) Намалена чувствителност към болка 11) Комуникация с поглед - визуално насочване | 1) Мозъчни лезии от перинатален или постнатален произход, метаболитни нарушения или прогресиращо неврологично заболяване 2) Ненормално психомоторно развитие през първите 6 месеца от живота. |
Типични или класически форми (75%)
Типична еволюционна последователност преди 4 години
- Загуба на психомоторни умения между 1 и 2 години (използване на ръце, дрънкане, комуникация, включително понякога визуално взаимодействие) за няколко седмици/месеци
- След това период на „събуждане“: относително възстановяване на уменията за визуална комуникация без ясно възстановяване на двигателната способност
- Можем да наблюдаваме ръчни стереотипи, аутистични черти със загуба на контакт след началото около 3 години с насочване на окото, с забавяне на растежа на компютъра
По-късно се появяват елементи
- След 4-6 години: очна точка, контрастираща с липсата на език, нарушения на вентилацията, забавяне на растежа с хипертрофични ръце и крака, кифоза, сколиоза
- При юноши/възрастни: нисък ръст, паркинсонова ригидност с трофични нарушения (ранно увреждане на кожата и ноктите), влошаване на настроението, особено след 25 години
Нетипични или вариантни форми (25%)
В допълнение към диагностичните критерии за атипичен синдром на Rett, има клинични признаци на 3 дефинирани варианта, които впоследствие насочват търсенето на генетична промяна.
Атипични признаци на Rett с преждевременна епилепсия (вариант на Hanefeld): в малко момиченце (и по-рядко момче)
- Преждевременна епилепсия, проявена с гръмотевични бури на клонични или тонични припадъци преди 5 месеца
- Еволюция преди 1 година към инфантилни спазми (синдром на Уест)
- Резистентна към лекарства миоклонична епилепсия
- Тежко забавяне на развитието
- Ръчни стереотипи
Вродени атипични признаци на Rett (вариант на Rolando): в момичето или момчето
- Тежко забавяне на развитието
- Ранна вродена или постнатална микроцефалия от 4 месеца
- Ненормални движения като дискинезия, генерализирана подвижна дистония
- Устно-езични дискинезии
Нетипични знаци на Rett със запазване на езика (вариант на Zappela): в момичето
- Понякога при оценката на аутистични разстройства: липса на език с постоянство на ехолални думи или фрази, чести стереотипи, леки двигателни увреждания
- Другите класически признаци на синдрома на Rett (микроцефалия, забавяне на растежа, епилепсия) липсват
Забележка: други форми, наречени "синдроми, подобни на Rett", могат да бъдат диагностицирани в присъствието на комбинация от забавяне на развитието (± психомоторна регресия), забавяне на растежа на компютъра, ръчни стереотипи и насочване.
Б) Параклиничен
Молекулярна генетика (потвърждение)
Типичен рет
- Целенасочено секвениране на MECP2 от Sanger с търсене на големи пренареждания от MLPA например
- Или високопроизводително секвениране на панел от гени или екзома
Нетипично Rett: без причина се установява най-често !
- Със запазване на езика: анализ на MECP2
- С преждевременна епилепсия: CDKL5 анализ
- Вродена форма: FOXG1 анализ
В) Диференциална диагноза
Типичен рет
- Синдром на Angelman: тежък интелектуален дефицит, липса на език, немотивиран смях, стереотипи с ръкопляскане, микроцефалия, атаксия
- Синдром на Пит Хопкинс: тежък интелектуален дефицит, липса на език, немотивиран смях, вентилационни нарушения, микроцефалия, атаксия, морфологични особености
- Нарушения на аутистичния спектър с преходна регресия
Вродена атипична rett
- Енцефалопатия с необичайни движения (хорея, атетоза, дискинезия, лицева или оролингвална дистония.)
- Енцефалопатия с вродена микроцефалия от генетичен произход (опростена въртяща се микроцефалия)
- Ранни епилептични енцефалопатии (STXBP1 ++)
- Енцефалопатии поради анормален метаболизъм на невротрансмитерите
Атипично Rett с ранна епилепсия: ранни генетични епилептични енцефалопатии
- Моногенен (STXBP1 ++)
- Мозъчни малформации (лизенцефалия)
- Метаболитни (епилепсии, чувствителни към витамини В6, В9)
3) Еволюция 2
Има голяма клинична вариабилност през целия живот на пациента, като фенотипът се променя от ранна детска възраст до зряла възраст. Тези еволюционни аспекти (които не са включени тук) са до голяма степен развити в PNDS.
4) PEC 2
А) Първоначална оценка
Първоначална оценка
| Интелектуална, психомоторна и комуникационна оценка - Брутни двигателни умения: Синдром на Rett Gross Motor Scale - Ръчно използване: съставна оценка за ръчно използване - По-общи скали за оценка: Рейтинг на клиничната тежест на синдрома на Rett, скала на клиничното общо впечатление, скала за оценка на моторно-поведенческото поведение |
| Търсене на съпътстващи заболявания - свързани признаци - Неврологични: епилепсия (ЕЕГ, видео-ЕЕГ), оценка на стереотипи и анормални движения - Оценка на дихателния контрол - Търсене на нарушения на съня - Търсене на удължаване на QT (ЕКГ) - Търсете поведенчески проблеми - Търсене на хранителни и транзитни нарушения (± FOGD, TODG, радио-кино) - Оценка на растежа (цел на ИТМ около 25-ия процентил) - Търсене на остеопороза (костна денситометрия) - Търсене на мускулно-скелетна аномалия: сколиоза, субуксация на тазобедрената става - Потърсете зъбни аномалии |
| Търсене на противопоказания за лекарства: Обичайно CI, ако QT продължи, внимателно използване на респираторни депресанти (BZD, морфин и производни) |