Синдром на отделение след ECMO връзка чрез ингвиналната артерия Северногермански арбитражен съвет за
Казуистика
Поради остра персистираща гръдна болка след натискане върху тоалетната, 58-годишният пациент е приет в болницата на 25 ноември около обяд с диагнозата STEMI/ACS. Съществували са следните съществуващи и съпътстващи заболявания:
- Състояние след алопластична подмяна на аортната клапа единадесет години по-рано след ендокардит
- артериална хипертония
- хиперхолестеролемия
- злоупотреба с никотин до лятото на годината
- Затлъстяване с ИТМ 30,5 кг/м2
Първата ехокардиография показа, че дясната камера е компрометирана от 55 × 58 милиметрова маса с вътрешна структура като хематом. КТ на гръдния кош потвърди голямата кухина на хематома пред дясната камера. Може да се изключи остър аортен синдром. Коронарографията не показва стенози.
По спешност пациентът е преместен в клиниката за сърдечна и гръдна хирургия на университетска болница, където пристига около 17 часа. След трансторакална и трансезофагеална сонография признаците на тампонада се потвърждават с почти пълна компресия на дясната камера. Тъй като стойността на Quick беше 25 процента, коагулацията първо беше оптимизирана и след това пациентът беше доведен в операционната зала при спешни случаи, където операцията беше извършена от 19.12 до 0.16 часа.
Поради постоянно влошаващата се хемодинамика с увеличаване на дозите на катехоламици, първо се канюлират левите ингвинални съдове, свързва се машината сърце-бял дроб и пациентът се охлажда до 32 градуса основна телесна температура. Едва тогава беше извършена повторната стернотомия. Около 500 милилитра кръв бяха изпразнени спонтанно. Кръвоизлив се наблюдава в миокарда на дясната камера, който е частично отрязан. След напояване и хемостаза, стернотомичната рана беше отново затворена и беше решено да се инсталира ECMO система във вено-артериален режим. За тази цел първо беше осигурена антеградна перфузия на крайниците. След това канюлите на сърдечно-белите дробове бяха включени в системата ECMO. Интраоперативно пациентът е получил 2500 PPSB, 6 концентрата на червени кръвни клетки, 4 FFP, 2 тромбоцитни концентрата и 4 g фиброноген. Пациентът дойде в интензивното отделение със системата ECMO, работеща с 4,5 l/min.
По-долу трябва да се вземат предвид само съответните резултати от клиничното изследване на кръвообращението от лявата страна.
Към 26 ноември, 0,56 ч. Сутринта, кръвният поток в краката се записва като i. О. намерен. Същото се отнася и за 26 ноември в 9 часа сутринта. Сутринта на 27 ноември в 8.36 ч. Кракът беше студен и бял. Имаше възходящ мрамор. Доплер изследването в 12:39 ч. Не показва поток в arteria femoralis superficialis, arteria profunda femoris и в артериите на лявата подбедрица. Съответно нивото на миоглобина се е повишило до 2856 микрограма/л (нормално до 106 микрограма/л) в 6 часа сутринта на 27 ноември. По време на хирургическата ревизия в същия ден (18:10 до 19:05) вмъкнатата канюла за антеградната перфузия показа изкривяване и беше тромбозирана. По време на маневра Fogarty от бедрената артерия беше възстановен седем сантиметров дълъг тромб. За антеградната перфузия беше избрана нова, по-голяма канюла. В края на операцията пулсът се палпира над лявата артерия на гръбначния стълб.
По време на контролния преглед на 28 ноември в 0,42 ч. Кръвообращението в краката беше наред. Документацията гласеше: "Ляв крак топъл, добре снабден с кръв". Но още при лабораторната проверка в 9 сутринта нивото на миоглобина се е повишило до 4048, поради което е започнала диализа. Консултация по съдова хирургия в 13:00 не видя индикация за разделяне на отделението. В 19 ч. Пулс над гръбната артерия е бил достъпен само с помощта на доплер апарат. Левият подбедрица беше по-твърд в сравнение с десния. На 29 ноември в 3,15 ч. Е документирано: „Левият крак е ясно едематичен, топъл, доплер-сигнал слаб, не пулсиращ.“ На същия ден между 12.43 и 13.23 ч. Е извършено разцепване на фасцията на левия подбедрица с няколко релефни разреза над отделенията. Мускулната тъкан изтича навън, някои исхемични и слабо перфузирани. Контролът на HIT беше отрицателен, но на 30 ноември, когато тромбоцитите паднаха, те преминаха към Argatra вместо хепарин.
През следващите дни кръвният поток в краката е документиран като компенсиран. Нивата на миоглобина регресират. На 5 декември халуксът вляво беше записан като синьо-черен-тъмен в сравнение. Обезцветяването на ливидите не показва разпространение. На 6 декември контракцията на дясната камера по време на ECMO паузата беше ясно подобрена, така че ECMO потокът беше намален и системата беше разширена на 7 декември. В процеса бяха отстранени обилни количества тромботичен материал от дисталните и проксималните артериални съдове.
Екстубацията се проведе на 9 декември в 23 ч. С добра бдителност. На 10 декември левият подбедрица беше описан като ясно подут и прегрял. Имаше сензорни нарушения в лявата част на предната част на крака. Моторните умения бяха ок. Левкоцитите са в норма, стойността на CRP спада, но нараства до 164,8. Не се усеща пулс над лявата артерия на гръбначния стълб. На 11 декември е документирано: „Левият крак все още е много подут и прегрял, ограничени двигателни умения и чувствителност“. На 12 декември за първи път се появи треска до 39 градуса, така че беше взета кръвна култура. Proteus mirabilis е открит бактериологично. Имаше левкопения с високи стойности на CRP. Същият зародиш може да бъде открит в ревизията на раната, извършена същия ден, при която големи части от мускулите на долната част на крака са некротизирани, така че на 14 декември, при клиничната картина на сепсис с треска, студени тръпки и невъзможността за понижаване на температурата при консултация със съдовия хирург, един Извършена е ампутация на лявата бедрена кост.
По отношение на доказаната левкопения, страничните ефекти на антибиотиците бяха посочени в хематологична консултация (12 декември) и ванкомизин, таваник и зивоксид бяха прекратени. Панцитопенията се разглежда в контекста на сепсиса като токсична алергична реакция. Въпреки че на 21 декември беше необходима друга ревизия на раната на бедрото, тя беше прехвърлена в IMC на 30 декември и в нормалното отделение на 1 януари. Пациентът е изписан на 15 януари.
Оплакване относно медицински мерки
Критикува се лечението в университетската болница и се съобщава, че след сърдечната операция на 25 ноември поради хигиенно неустойчиви условия е настъпил сепсис, по време на който е била необходима ампутация на бедрото на 14 декември.
Изявление от университетската болница
Спешната сърдечна операция на 25 ноември беше спешно показана поради нарастващите симптоми на тампонада. За да се осигури адекватна хемодинамика, ECMO системата е имплантирана през лявата слабина. Въпреки адекватната антикоагулация, реакцията SIERS доведе до тромбоза на канюлата за антеградна перфузия на крака. Тромбектомия и обмяна на канюлата щеше да се осъществи на 27 ноември, но след това щеше да се развие синдром на отделението, което наложи разцепване на фасцията на 29 ноември. Въпреки тези мерки, имаше суперинфекция на левия крак, която все още беше исхемична, и в резултат сепсис, така че животът на пациента можеше да бъде спасен само чрез ампутация на бедрото на 14 декември.
Оценяване
Експертът, който бяхме възложили, специалист по кардиохирургия, направи следните ключови изявления, след като обясни фактите: Посочена е спешната операция на 25 ноември, тъй като първичната трансторакална и трансезофагеална сонография в университетската болница показва почти пълна компресия на дясната камера с индикации за тампонада би показал. По време на премедикацията пациентът вече беше декомпенсиран, така че трябваше незабавно да бъде преместен в операционната, където въвеждането на анестезия можеше да се извърши само с високи дози катехоламини. Само още едно кратко чакане неизбежно би убило пациента.
Операцията е извършена технически правилно. Повторната стернотомия е извършена под защита на сърдечно-белите дробове. Свързаното изпразване на 500 милилитра кръв елиминира симптомите на тампонада и имплантирането на ECMO облекчава дясното сърце по отношение на намаляване преди и след натоварване. Вено-артериалната ECMO система е правилно имплантирана чрез използването на канюли на машината сърце-бял дроб и канюлата за перфузия на антеградния крайник. От литературата е известно, че исхемия, синдроми на отделения и ампутации могат да възникнат след ECMO имплантации въпреки специално поставена канюла за антеградна перфузия и адекватна антикоагулация. Във връзка с въпросния случай операциите на 27 ноември, 29 ноември, 7 декември, 12 декември и 14 декември бяха посочени и технически правилни.
Около 12/13. Тромбоцитопенията и левкопенията, настъпили през декември, не се дължат на неправилно лечение, а се дължат на сепсис и свързаните с него антибиотици. Ампутацията на бедрото на 14 декември е неизбежна последица от тъканната хипоксия. Инфектираната некротична тъкан при септичен пациент винаги трябва да се разглежда като фокус на сепсиса. Лечебната терапия винаги се състои в отстраняване на сепсиса. Според експерта ампутацията на бедрото на 14 декември не е дефектна, но единственият начин да се предотврати смъртта на пациента от генерализиран сепсис.
В обобщение, рецензентът стигна до заключението, че лекарите в университетската клиника не могат да докажат никакви грешки.
Оценка на въпроса за отговорността
Арбитражният съвет не беше в състояние да одобри становището по въпроса за грешката в резултата, тъй като становището съдържа пропуски в оценката. Не се занимава с времето.
Арбитражният съвет проследява експерта по отношение на индикацията за спешно перикардно облекчение и имплантиране на ECMO система през левите ингвинални съдове. Арбитражният съвет също така оценява техническото изпълнение на оперативните мерки като правилно. В този контекст трябва да се посочи, че въвеждането на канюла за антеградна перфузия на левия крак при инсталиране на ECMO системата е професионално.
Арбитражният съвет критикува забавената реакция на студения, бял, мраморен крак на 27 ноември сутринта в 8.36 ч. Сутринта. Кога точно е настъпила исхемията не може да се вземе от документите, но се определя преди 8.36 ч. Сутринта. Патологична стойност на миоглобина беше вече сутринта в 6 часа в 2,856. Ехография е направена късно в 12:39 ч. С резултат „няма артериален поток в цялата артерия на крака, повърхностната феморална артерия, дълбоката артерия и артериите на лявата долна част на крака“. Оперативната ревизия отново не е извършена до 18:20 ч., Когато е установено прегъване в канюлата за антеградната перфузия и произтичащата тромбоза на канюлата.
Арбитражният съвет счита закъснелата диагноза и лечението на остра исхемия на левия крак за дефектни. Арбитражният съвет се ръководи от стандарта, според който всяка исхемия е първоначално обратима, но ако се лекува със закъснение, това води до разрушаване на тъканите. Добре известно е, че мускулите имат толеранс към исхемия само от шест до осем часа и нервна тъкан от само два до четири часа. Поносимостта към исхемия на кожата е 12 часа. Тъй като резултатът от лечението корелира пряко с времето между началото на клиниката и началото на терапията, пациентът с остра исхемия на крайниците винаги е клинична спешност (насоки за диагностика и терапия в съдовата хирургия, Springer Verlag стр. 121, 2010). Тези поносими периоди от време вероятно не бяха спазени от лекарите в университетската клиника по организационни причини. Това доведе до загуба на тъкан в мускулите на долната част на крака, произтичащият от това сепсис и в крайна сметка необходимата ампутация на бедрото поради неправилно забавяне във времето на диагностиката и терапията през 27 ноември.
Арбитражният съвет не може да потвърди критиките на пациента относно неустойчивите хигиенни условия в университетската болница. Причината за сепсиса е разрушаването на тъканите, провокирано от исхемията, която премахва бариерната функция на кожата, така че кожата и/или околните микроби да намерят идеални условия за растеж и по този начин да застрашат целия организъм, което в крайна сметка води до смърт.
В обобщение, арбитражната комисия стигна до заключението, че диагностиката и лечението на исхемия на крака е извършено неправилно твърде късно.
Увреждане на здравето
Ако процедурата беше проведена правилно, според медицинския опит би се очаквал следният курс: Исхемията на 27 ноември би била елиминирана. Тогава последващите операции не биха били необходими. Неправилната процедура доведе до следните допълнителни здравословни проблеми: Няколко последващи операции, които в крайна сметка доведоха до загуба на левия крак (ампутация на бедрото).
Заключение
Непосредствените мерки за поддържане на живота, като ECMO връзка, също изискват непрекъснат хемодинамичен и метаболитен (CK, миоглобин) мониторинг на кръвообращението в краката. Разцепването на фасциите трябва да се извърши на ранен етап, вероятно профилактично.