Синдром на Кушинг - CSID Какво се случва, докторе
Общо описание
Синдромът на Кушинг е следствие от продължително излагане на тялото на твърде високи нива на кортизол.
Кортизолът се секретира от надбъбречните жлези. Това са две на брой и се намират точно над бъбрека. Дейността на надбъбречните жлези се контролира от хипофизната жлеза (разположена в мозъка) чрез адренокортикотропен хормон (ACTH).
Синдром на Кушинг - причини
Най-честата причина за синдрома на Кушинг е приложението на кортизол-подобни лекарства (преднизон, преднизолон, дексаметазон). В този случай той се нарича синдром на ятрогенен Кушинг (т.е. възниква след медицински акт). Кортикостероидната терапия може да доведе до синдром на Кушинг, независимо от начина на приложение (хапчета, инжекции, кремове, назален спрей, инхалатор).
Кортикостероидната терапия се използва при хронични заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, улцерозен колит, болест на Crohn, множествена склероза, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, астма) или при пациенти с трансплантация на органи.
На второ място сред причините, които водят до излишък на кортизол, е аденомът на хипофизата, секретиращ ACTH (болест на Кушинг), който покрива 80% от причините за ендогенния синдром на Кушинг (т.е. чрез собствено производство на кортизол, а не чрез прилагане на лекарства). На нивото на хипофизната жлеза има възел, който произвежда твърде много ACTH, което ще стимулира надбъбречните жлези да произвеждат твърде много кортизол.
Състоянието е по-често при жените (съотношението жени/мъже = 5-8/1). Средната възраст, на която се среща това заболяване, е 20-40 години. Повечето ACTH-секретиращи аденоми на хипофизата са микроаденоми, т.е. по-малко от 1 cm; по-малко от 10% са макроаденоми (по-големи от 1 cm).
В останалите 20% от случаите на ендогенен синдром на Кушинг причината е в надбъбречните жлези - те произвеждат твърде много кортизол. Обикновено представлява единичен възел на една от надбъбречните жлези (в 60% от случаите възелът е доброкачествен, аденом; в 40% от случаите възелът е злокачествен - карцином).
Изключително рядко синдромът на Кушинг се появява поради твърде много производство на ACTH, но не от хипофизната жлеза, а от рак (50% от случаите се срещат при рак на белия дроб, останалите при рак на панкреаса, рак на тимуса, карцином на щитовидната жлеза, феохромоцитом). В този случай той се нарича ектопичен синдром на Кушинг (извънматочен = друго място; т.е. хормонът идва от източник, различен от нормалния). Този тип синдром на Кушинг се среща по-често при мъжете.
Симптоми на синдрома на Кушинг
В зависимост от причината за синдрома на Кушинг могат да се появят специфични признаци:
- при болестта на Кушинг (хипофизен възел) може да има главоболие, зрителни нарушения (загуба на странично зрение).
- при ектопичен синдром на Кушинг (рак на други органи) развитието на симптомите е бързо, настъпва хиперпигментация (кожата потъмнява), липса на апетит и загуба на тегло, а не затлъстяване.
При децата, в допълнение към наддаването на тегло, има забавяне на растежа (нисък ръст), тъй като кортизолът блокира растежа. Така че, ако при дете с проблеми с теглото височината е нормална за възрастта и скоростта на растеж не е намаляла, синдромът на Кушинг е изключен.
Радиоизображение и лабораторни изследвания
Хормонален анализ:
- свободен кортизол в урината (урината се събира за 24 часа и се измерва количеството кортизол, произведено през този интервал). Правилното събиране на урина е много важно.
- тестове за потискане на дексаметазон (дава се лекарство, което понижава кортизола, дексаметазона и кортизола в кръвта). При пациенти със синдром на Кушинг кортизолът не намалява след дексаметазон.
- слюнчен кортизол, измерен на 24 часа. Обикновено кортизолът е висок сутрин при събуждане и нисък през нощта през 24 часа. При синдрома на Кушинг стойностите на слюнчения кортизол за 24 часа са високи.
Понякога може да има промени в обичайните кръвни тестове за синдром на Кушинг:
- увеличаване на броя на левкоцитите (белите кръвни клетки) с ниски лимфоцити и еозинофили,
- намалено ниво на серумен калий - хипокалиемия,
- повишаване на кръвната захар,
- повишаване на общия холестерол, с висок LDL холестерол (лош холестерол) и нисък HDL холестерол (добър холестерол),
- Стойностите на TSH могат да бъдат леко понижени като ефект на хиперкортицизъм,
- При мъжете тестостеронът може да бъде понижен.
Остеоденситометрия (DEXA) показва ниски стойности на костната минерална плътност (остеопения, остеопороза), неподходящи за възрастта.
Рентгенографията на гръбначния стълб може да покаже деминерализация (ниска костна плътност) и вертебрални фрактури (компресия).
Диагностика на синдрома на Кушинг
Ако клиничната картина предполага диагноза на синдрома на Кушинг, лекарят трябва да изключи ятрогенния синдром на Кушинг (т.е. да провери дали пациентът не приема хапчета, които да предизвикат симптоми).
Ако причината за лекарството не бъде установена след обсъждане с пациента, ще бъдат проведени хормонални тестове за потвърждаване на диагнозата. Тези тестове имат за цел да подчертаят високите нива на кортизол.
След потвърждаване на твърде високи нива на кортизол трябва да се установи причината (ако проблемът е в надбъбречната жлеза или хипофизната жлеза).
Терапевтично поведение (лечение)
Лечението зависи от причината за синдрома на Кушинг.
При ятрогенен синдром на Кушинг, ако е възможно, кортикостероидите трябва да бъдат прекратени или поне дозите да бъдат намалени. Намаляването на дозата винаги е постепенно, тъй като може да възникне остра надбъбречна недостатъчност с тежка хипотония.
Обикновено обаче не е възможно да се прекрати терапията с кортикостероиди, така че да се правят опити да се предотврати появата или лечението на усложнения от кортикостероидната терапия.
Пациентът ще получи лечение за остеопороза, ако се изчисли, че продължителността на терапията с кортикостероиди ще надвишава 3 месеца (калций, добавки с витамин D и бисфосфонат).
По време на кортикостероидна терапия е добре да се прилагат лекарства, които предпазват стомаха (антиациди, инхибитори на протонната помпа).
Хирургично лечение
При болестта на Кушинг, при която състоянието се причинява от наличието на възел в хипофизата, лечението от първа линия е операция. Операцията се извършва от неврохирург и хирургичният подход към хипофизната жлеза е през носа (т.е. черепът няма да бъде разрязан).
Особено в случай на малък възел, по-малък от един сантиметър, степента на успех на интервенцията е доста висока в специализирани центрове в чужбина (до 85%). Ако възелът е повече от един сантиметър, обикновено не е възможно да се премахне напълно чрез операция (заздравяване в 25% от случаите).
Ако причината за синдрома на Кушинг е надбъбречен възел, той ще бъде отстранен (адреналектомия). Напоследък тази операция се извършва, в повечето случаи, лапароскопски (т.е. с много малък разрез). След лапароскопска операция възстановяването е много по-бързо и пациентът се нуждае от по-малко дни хоспитализация.
Пълната двустранна адреналектомия (отстраняване на двете надбъбречни жлези) е показана като алтернатива при болестта на Кушинг или ако хипофизната хирургия не е била успешна, както при ектопичния синдром на Кушинг (който се среща при други видове рак - с непълно резециран или неоткрит причинен тумор). Може да се извърши лапароскопски.
Лъчетерапия за хипофизната жлеза
Ако пациентът не е оперативен или ако след операцията възелът в хипофизната жлеза не е напълно отстранен, лъчетерапия може да се извърши в хипофизната жлеза. Обикновено останалата част от хипофизната жлеза е унищожена, а не само нодула.
Напоследък се използва радиохирургия с гама нож. Чрез тази техника облъчването се фокусира върху тумора, за да се свие и унищожи. По този метод разрушаването на хипофизната жлеза около тумора е минимално.
Фармацевтично лечение
Когато операцията и/или лъчевата терапия не могат да контролират заболяването, могат да се използват лекарства, които контролират високите нива на кортизол. Понякога може да се препоръчат лекарства преди операция, за да се подобри състоянието на пациента и да се намали рискът от операция.
Синдром на Кушинг: Еволюция, усложнения, профилактика
усложнения причинени от излишък на кортизол се състоят от:
- хипертония,
- удар,
- сърдечна недостатъчност,
- остеопороза с фрактури на крехкост,
- вторичен диабет,
- венозна тромбоза (циркулиращи кръвни съсиреци),
- белодробна емболия (кръвен съсирек, който блокира циркулацията в белите дробове),
- инфекции.
В случай на големи хипофизни възли, които се простират извън хипофизната жлеза, може да има увреждане на зрителните нерви (със зрителни нарушения, до слепота) и други нерви, които преминават през областта (може да възникне двойно виждане, падане на клепачите, изтръпване и болка лице).
Може да се направи само медикаментозна профилактика на синдрома на Кушинг. Кортикостероидната терапия (преднизон, преднизолон, дексаметазон) трябва да се използва за възможно най-кратък период от време в най-ниските дози.
Медицински препоръки, лекарства
Препоръките за начина на живот за пациенти със синдром на Кушинг включват нискокалорична (нискокалорична) диета с високо съдържание на протеини, калий и калций и ниско съдържание на мазнини, захар и сол, тъй като излишният кортизол унищожава мускулната и костната маса и увеличава отлагане на мазнини.
Необходима е добавка с калций и витамин D; най-често трябва да бъде свързана специфична терапия за остеопороза, например бисфосфонат (алендронат, ризедронат, ибандронат, золендронова киселина) за лечение/профилактика на остеопороза.
Редовното упражнение може да помогне за контролиране на теглото и поддържане на мускулния тонус и за укрепване на костната система, но трябва да се избягват резки движения и повдигане на твърде много тежести (тъй като те могат да причинят фрактури).
Трябва да се избягват падания (костта е крехка и може да се счупи с минимална травма) и наранявания (поради по-трудното заздравяване на синдрома на Кушинг). Всяка лезия трябва да бъде правилно дезинфекцирана, тъй като при синдрома на Кушинг имунната система е депресирана и рискът от инфекция е висок.
Лекарства, които могат да се използват за контрол на излишния кортизол, са кетоконазол, аминоглутетимид, митотан, метирапон и мифепристон.