Синдром на Cauda equina - синдром на опашката
Синдром на опашката или конска опашка се отнася до характерен модел на нервно-мускулни и урогенитални симптоми в резултат на едновременно компресиране на множество лумбосакрални корени под нивото на conus medullaris. Тези симптоми включват болка в кръста, ишиас (едностранна или особено двустранна), сензорни нарушения на сакралната област, дисфункция на пикочния мехур и червата и променлива загуба на двигателна и сензорна чувствителност в долните крайници.
Въпреки че лезията включва нервни корени и е периферна лезия, разрушаването може да бъде необратимо и синдромът на опашката може да бъде спешна хирургическа намеса.
Различните етиологии на синдрома включват фрактура, абсцеси, хематоми или всяка друга форма на компресия. Тораколумбалните лезии не причиняват непременно синдром на опашката, но трябва да се имат предвид.
Травматичните травми на гръбначния стълб възникват вторично вследствие на травма от пътни инциденти, падания, спортни наранявания и други фактори. 25% от фрактурите на прешлените ще причинят наранявания на гръбначния мозък. При физически преглед 5-15% от пациентите с травма имат фрактури, които първоначално остават недиагностицирани.
Най-честите лезии на гръдно-лумбалната област са conus medullaris и конска опашка, особено между T12 и L2. От тези два синдрома кауда еквина е по-често срещана. Засегнати са лица на средна възраст, особено тези на възраст между 40-50 години, мъже. Съобщава се, че дисковата херния е най-честата причина, а 2% от хирургичните случаи на дискова херния причиняват конска опашка.
Диагнозата се потвърждава чрез ЯМР или КТ, в зависимост от наличността. Ако синдромът съществува, се извършва спешна операция в зависимост от откритата етиология.
Лечението на синдрома често включва хирургична декомпресия. Когато синдромът е причинен от дискова херния, се препоръчва ранна декомпресия. Синдромът на внезапна поява на опашка се счита за спешна хирургическа намеса. Правят се ламинектомия или други процедури и причината се отстранява. Това лечение може значително да подобри дългосрочната неврологична прогноза.
Може да се наложи операция за отстраняване на кръв, костни фрагменти, тумор, дискова херния или анормален костен растеж. Ако туморът не може да бъде изрязан и е злокачествен, може да се използва лъчева терапия за облекчаване на налягането, заедно с химиотерапията. Ако синдромът се дължи на възпалително състояние, анкилозиращ спондилит, като ефективно лечение могат да се прилагат стероидни агенти. Ако причината е бактериална инфекция, ще се започне антибиотичен режим.
Прогнозата за пълно възстановяване зависи от множество фактори. Най-важните от тях са тежестта и продължителността на компресията на нервите. Като цяло, колкото по-дълго е времето на компресия преди операцията, толкова по-голям е рискът от трайно увреждане на нервите. Увреждането може да бъде толкова тежко, че регенерацията на нервите е невъзможна и увреждането ще бъде трайно. Забавено или тежко увреждане на нервите може да означава няколко години възстановяване, тъй като регенерацията на нервите е много бавна.
Приблизително 50-60% от пациентите имат задържане на урина при представяне и 30-50% имат синдром на непълна опашка. Втората група, особено ако историята е по-кратка от няколко дни, обикновено изисква спешна ЯМР за потвърждаване на диагнозата, последвана от бърза декомпресия. Непълният синдром на опашката с по-благоприятна прогноза може да стане късно.
Анатомия и физиология
Гръбначният мозък се спира на ниво между първия и втория лумбален прешлен при възрастен. Нарича се най-дисталната луковична част на гръбначния мозък conus medullaris и крайният му край продължава като filum terminale. Дистално от този край на гръбначния мозък е a събиране на нервни корени, подобен на конската опашка на външен вид.
Тези нервни корени съставляват анатомична връзка между централната и периферната нервна система. Те са подредени анатомично, съответстващи на гръбначните сегменти, от които произхождат и плават в цереброспиналната течност в субарахноидалното пространство в края на твърдата торбичка на нивото на втория сакрален прешлен.
Патофизиологичен механизъм
Синдромът на хвощ може да бъде резултат от всяко нараняване, което оказва натиск върху нервните корени в този регион. Тези корени са особено податливи на лезии поради неразвитата епинерва. Добре развитата епинерва, като периферните нерви, ги предпазва от опън.
Микроваскуларните системи на нервните корени имат област на хиповаскуларност в проксималната трета. Повишена съдова пропускливост и вторична дифузия на цереброспиналната течност допълват хранителния прием. Това свойство на повишена пропускливост може да е свързано със склонността към образуване на локален оток, който може да причини компресия.
Проучванията показват, че не само големината, но и продължителността и скоростта на компресия са важни за лезиите в региона.
Причини и рискови фактори
Най-честите причини за синдромите на хвощ и conus medullaris включват
Други редки причини включват
- гръбначен кръвоизлив, особено субдурален и епидурален, причиняващ компресия на гръбначния канал
- вътресъдова липоматоза, conus medullaris липоми
- вродени аномалии на гръбначния мозък/терминален тип
- множествена склероза, гръбначни артериовенозни малформации
- невросаркоидоза, късен стадий на анкилозиращ спондилит
- тромбоза на долната куха вена.
Синдром на опашката може да се появи и по време на бременност поради херния на лумбалния диск; възрастта на майката увеличава риска.
Знаци и симптоми
Епидемиология
Медицинска история
Симптомите на синдром на опашката включват
- болка в кръста, едностранна или двустранна ишиас
- хипоестезия или перинеална или сакрална анестезия
- аноректални и пикочни дисфункции
- двигателна слабост и сензорни дефицити на долните крайници
- намалени или липсващи рефлекси на долните крайници.
кръст може да се раздели на коренова и локална болка. Локалната болка обикновено е дълбока под формата на ножове, в резултат на дразнене на меките тъкани и тялото на прешлените. Болката в корена обикновено е остра, внезапна, произтичаща от компресия на гръбните нервни корени. Предназначен е за дерматомично разпределение. Болката в долната част на гърба при синдром на опашката може да има някои характеристики, които предполагат нещо различно от обичайното лумбално разтягане. Пациентите могат да съобщават за тежест или задействане, като например завъртане на главата.
Силна болка се открива рано при 96% от пациентите със синдром на хвощ, вторичен по отношение на гръбначната неоплазма. Късните прояви включват слабост на долните крайници поради увреждане на вентралните корени. Пациентите обикновено развиват хипотония и хипорефлексия. Загубата на чувствителност и дисфункцията на сфинктера са често срещани.
Уринарните прояви включват
Аноректалните разстройства включват
- инконтиненция
- запек
- загуба на анален тонус и усещания.
Появата на нарушение на функцията на пикочния мехур и ректума може да бъде трудността при иницииране или спиране на пикочния поток. Може да бъде последвано от откровена инконтиненция, първоначално за урина, след това за изпражнения. Инконтиненцията на урината е препълнена.
ASIA скала за определяне на щетите, свързани с наранявания на гръбначния мозък (Американска асоциация за нараняване на гръбначния мозък), използвана за определяне на нивото и степента на лезията:
О: Пълно - отсъствие на двигателна или сензорна функция в сегментите S4-S5
Б: непълна - запазване на сензорната функция, но не двигателна, под неврологичното ниво и разширено до сакралните сегменти S4-S5
C: непълна - поддържане на двигателната функция под неврологичното ниво и най-важните мускули под неврологичното ниво с мускулна степен под 3
D: непълна - поддържане на двигателната функция под неврологичното ниво и най-важните мускули под неврологичното ниво с мускулна степен, по-голяма или равна на 3
Нормално е - нормална сензорна и двигателна функция.
усложнения
Усложненията включват:
- тромбоемболични явления, пикочен мехур, неврогенно дебело черво
- еректилна дисфункция, язви под налягане
- хетеротопна осификация, остеопороза
- хронична невропатична болка, контракции/спастичност
- повтарящи се инфекции на пикочните пътища, уринарни структури
- депресия, камъни в пикочния мехур.
Прогноза и еволюция
Заболеваемостта и особено смъртността се определят от етиологията. При двата синдрома могат да възникнат множество патологични състояния. Прогнозата се подобрява, ако бъде установена окончателната причина и рано се започне подходящото лечение. Хирургична декомпресия може да се извърши спешно или при някои пациенти навреме, в зависимост от етиологията. Слабост, остатъчни състояния, инконтиненция, импотентност и сензорни аномалии са потенциални проблеми, ако терапията се забави.
Пациентите с двустранен ишиас имат по-неблагоприятна прогноза от тези с едностранна болка. Пациентите с пълна перинеална анестезия са по-склонни да развият парализа на пикочния мехур. Пациентите с едностранни дефицити се представят по-добре от тези с двустранен дефицит. Жените и пациентите с аноректална дисфункция имат отрицателна следоперативна прогноза.
Диагностична
Лабораторни изследвания
Образни изследвания
Други тестове и процедури
ЕМГ електромиография може да се прояви с аспекти на острата денервация, особено при лезии на конския край и многостепенна спинална лумбална стеноза. EMG проучванията също могат да помогнат за прогнозиране на прогнозата и проследяване на възстановяването. ЕМГ се извършва за двустранния външен анален сфинктер.
Сизследвания на нервната проводимост, особено на пуденталните нерви, може да изключи повече дистални периферни нервни лезии.
Извикани соматосензорни потенциали може да се извърши като част от оценката, за да се изключи множествена склероза, която първоначално може да се прояви като синдром на долния гръбначен мозък.
Дуплекс ултразвук на периферните съдове може да изключи компрометирана васкуларизация като възможна причина за свързана клаудикация.
Лумбална пункция трябва да се направи за изследване на цереброспиналната течност и изключване на възпалителни заболявания на мозъчните обвивки и гръбначния мозък.