Швейцарски медицински форум - Защо ЯМР не може да замести клиничната преценка
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08449
Публикация: 8 април 2020 г.
Swiss Med Forum. 2020; 20 (1516): 262-264
Д-р мед. Карин Грим а; Д-р мед. Стефан Вентурини а; Д-р мед. Marius Treusch a; Д-р мед. Матиас фон Роц б; Андреа Катя Амстад c, dipl. Лекар; Професор доктор. мед. Улрих А. Уокър c; Професор доктор. мед. Пархам Сенди б; Професор доктор. мед. Стефано Басети а; Д-р мед. Мартин Вебер а
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Университетска болница Базел: Клиника по вътрешни болести, b Клиника по инфекциозни болести и болнична хигиена, c Клиника по ревматология
Описание на случая
90-годишен пациент ни беше посочен като спешна помощ от парамедиците вкъщи с остро обостряне на хронична лумбална болка в гърба. Той съобщи, че той и съпругата му все още живеят независимо в апартамента. Болката е съществувала от падане на задните части преди няколко месеца, но внезапно е станала непоносима през последните няколко дни без допълнителни травми, така че той едва ли може да стане от леглото. Микцията и дефекацията са нормални и той не е забелязал никакви неврологични дефицити. Симптомите на инфекция, по-специално треска, бяха отречени. Загуба на тегло или нощно изпотяване също не се наблюдава. Известни предишни заболявания включват хронична бъбречна недостатъчност KDIGO 1 етап 5 и пароксизмално предсърдно мъждене.
При постъпване пациентът се представи със стабилна циркулация, кръвно налягане от 178/88 mm Hg и афебрилно. При физическия преглед се забелязва почукваща болка в лумбалната част на гръбначния стълб и сакрума. Неврологичните неуспехи не могат да бъдат доказани. В лабораторни условия макроцитната, нормохромна анемия с хемоглобин (Hb) от 89 g/l (MCV 101 fl, MCHC 324 g/l) значително увеличава параметрите на задържане на бъбреците (креатинин 355 μmol/l, урея 22,4 mmol/l) както и повишени нива на възпаление.
За да се изключи фрактура, първоначално беше направена конвенционална рентгенова снимка на лумбалния отдел на гръбначния стълб и кръстната кост, лежаща отпред-отзад и странично. Тук може да се дефинира отделна стъпкова формация в областта на сакрума; обаче, по отношение на клиничните особености на пациента с изразена спондилартроза на лумбалния гръбначен стълб (лумбален гръбнак) и остеопения, констатацията не е категорична. Поради тази причина уредихме компютърна томограма (КТ) на лумбалния отдел на гръбначния стълб и таза. Тук също не може да се очертае никаква остра фрактура, но ерозивни промени в крайната плоча и пролиферация на диска на меките тъкани в лумбалните и сакралните гръбначни тела LWK5/SWK1, които са подозрителни за спондилодискит (Фиг. 1А). Имаше и подостра, неконсолидирана напречна фрактура на сакрума. Това най-вероятно беше свързано с падането преди няколко месеца.
За по-нататъшно изясняване на възпалителните промени и при съмнение за спондилодисцит, решихме да направим ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на лумбалния гръбначен стълб. Имаше изразено поемане на контрастна среда в областта на междупрешленното дисково пространство LWK5/SWK1 с натрупване на паравертебрална течност. Тази находка също е оценена рентгенологично като силно подозрителна за спондилодисцит (фиг. 1В), но без данни за абсцес.
цял екран Фигура 1: A) Сагитално изобразяване на лумбосакралния кръстовище в родния КТ с доказателства за ерозивни промени на крайната плоча (стрелка) LWK5/SWK1; Б.) Сагитална, Т1-претеглена, наситена с мазнини, усилена с контраст MRI последователност с доказателства за поглъщане на контрастно вещество около дисковото пространство LWK5/SWK1 и ерозии на крайните пластини (стрелка).
Въпрос 1: Какво не е част от правилното първоначално управление на клинично стабилен пациент при съмнение за спондилодискит?
а) Подробна медицинска история по отношение на рисковите фактори
б) Вземане на 2 х 2 кръвни култури
в) Начало на антибиотична терапия с амоксицилин/клавуланова киселина iv.
д) Планиране на биопсия, ръководена от КТ
Междувременно инфекциозната диагноза е завършена, като се използват няколко кръвни култури и урина. Предполагайки хематогенно разпространение, анамнезата беше допълнена по отношение на възможните рискови констелации: През последните години не бяха проведени медицински интервенционни или хирургични процедури, пациентът нямаше поставен протезен материал, нямаше индикации за източник на възпаление и пациента няма анамнеза за инфекции на пикочните пътища.
Тъй като пациентът беше афебрилен и хемодинамично стабилен през цялото време, първоначално се въздържахме от започване на антибиотична терапия и планирахме своевременна биопсия с култура на възпалителните промени в областта на лумбалния гръбначен стълб [1]. В тъканна проба, получена с томографска пункция, няма откриване на патогени културно (обща бактериология).
Междувременно клиничното състояние на пациента продължава да се влошава поради нарастването на обездвижващата болка в гърба, което налага лечение с хидроморфон. Тази впечатляваща клинична картина се отразява в лабораторията под формата на непрекъснато нарастващи стойности на възпаление с C-реактивен протеин (CRP) до 376 mg/l и левкоцитоза от 18,6 G/l (фиг. 2). Кръвните култури остават стерилни.
цял екран Фигура 2: Ход на стойностите на възпалението по време на престоя в болницата и терапиите.
Поради спешното клинично подозрение за спондилодискит и евентуално ограничената чувствителност на CT-ръководена биопсия [1], решихме да извършим открита хирургична биопсия.
Въпрос 2: Кой е най-честият причинител на инфекциозен спондилодисцит?
След биопсията започна емпирична антибиотична терапия с амоксицилин/клавуланова киселина. Активен е срещу най-често срещания патоген на инфекциозен спондилодисцит (Staphylococcus aureus), но също така и срещу стрептококи и повечето Е. coli [1]. Това доведе до временно леко клинично подобрение с намаляващи стойности на възпалението. В тези проби от тъкани обаче не може да бъде открит растеж на бактерии, гъби или микобактерии. PCR за комплекса Mycobacterium tuberculosis също беше отрицателен.
Симптомите на болка и повишените стойности на възпаление се запазват по време на антибиотична терапия. Пациентът също така развива болезнено подуване на лявата колянна става. Ставата беше леко зачервена, нежна и прегряла. Имаше танцуваща патела, показваща излив. Сонографията показа само малко количество излив.
Въпрос 3: От гледна точка на диференциалната диагноза, вие основно мислите за:
а) Спондилодискит поради резистентни патогени със септично разпространение (гонартрит)
б) Туберкулозен спондилит
в) Ерозивен остеохондрит
д) Калциев пирофосфат дихидрат (CPPD) артрит на лумбалната част на гръбначния стълб
Тъй като възпалението на лявата колянна става е настъпило по време на антибиотична терапия, септичният артрит ни се стори много малко вероятно, затова решихме да не правим пункция. Клиничният ход (все още афебрилен пациент в запазено общо състояние въпреки силно повишените стойности на възпаление; поява на гонартрит по време на продължаваща антибиотична терапия), стерилните култури и лабораторното съзвездие с много високи стойности на CRP и левкоцити ни оставиха с първоначалната хипотеза за инфекциозен спондилодисцит съмнение. По отношение на диференциалната диагноза, сега разгледахме спинална кристална артропатия. В случай на изразени признаци на възпаление и ново настъпване на гонартрит, ние първо си помислихме за остър CPPD артрит със засягане на лумбалния гръбнак и коляното и с тази нова информация поискахме повторна оценка на биопсиите от лумбалния гръбначен стълб. При микроскопското изследване на биопсиите в поляризирана светлина могат да бъдат открити типични кристали калциев пирофосфат дихидрат (фиг. 3). По този начин поставихме диагнозата остър CPPD артрит със засягане на лумбалния отдел на гръбначния стълб и левия гонартрит.
цял екран Фигура 3: Биопсия с CPPD кристали (стрелка).
Въпрос 4: Какво не е една от установените възможности за терапия на остър CPPD артрит?
а) Интраартикуларно инжектиране на стероиди (триамцинолон)
в) Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
Предвид противопоказанията за НСПВС и колхицин при тежка бъбречна недостатъчност, започнахме стероидна терапия. Това доведе до бързо намаляване на болката и общо клинично подобрение, мобилизация на пациента и едновременно намаляване на стойностите на възпалението (Фиг. 2).
дискусия
Образното изследване (ЯМР) не може да разграничи инфекциозния спондилодисцит от ерозивен остеохондрит, CPPD артрит или подагра в гръбначния стълб и може също да представи клинично много сходни (болки в гърба, умора, треска, повишени стойности на възпаление). CPPD артрит или подагра в гръбначния стълб са редки, но трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза, особено при пациенти в напреднала възраст.
CPPD артропатията включва асимптоматичното присъствие на CPPD кристали в ставния хрущял, остър и хроничен възпалителен CPPD артрит и CPPD, свързани с остеоартрит [2]. Диагнозата може да бъде потвърдена с откриването на CPPD кристали в синовиалната течност или синовиалната тъкан. Въпреки това, откриването в стандартни секции хемал-еозин често е трудно, в зависимост от опита на проверяващия. По-добра чувствителност и специфичност са възможни при алтернативно неводно оцветяване (NAES, „неводно алкохолно оцветяване с еозин“). В допълнение, използването на поляризирана светлина е необходимо, за да се видят двойнопречупващи кристали [3].
Острият CPPD артрит може да се прояви с неспецифични симптоми като повишена температура, изразено чувство на заболяване и възпалително състояние, така че е диференциална диагноза на polymyalgia rheumatica, особено при възрастни хора [2].
Въпрос 5: Кое е най-честото място на проява на остра хондрокалциноза?
а) шиен отдел на гръбначния стълб ("синдром на коронован денс")
Най-честото място на остър CPPD артрит е коляното. В повечето случаи атланто-аксиалната става е засегната в областта на гръбначния стълб. CPPD отлаганията, локализирани в тази област, създават типичния образ на "коронована" ос на денс ("синдром на коронован денс") на CT. Свързва се с изразена болка във врата, понякога треска и значително повишени стойности на възпаление. Възможна е и проява в лумбалния отдел на гръбначния стълб, но рядко [4].
Отговор:
Въпрос 1: c; Въпрос 2: d; Въпрос 3: e; Въпрос 4: e; Въпрос 5: c.
1 „Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати“
Благодаря
Благодарим на пациента и неговите роднини за съгласието за публикацията. Благодарим на Dr. Верена Хофман (рентгенология, Университетска болница Базел) за диагностициране на изображенията.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Адрес за кореспонденция
Д-р мед. Мартин Вебер
Клиника по вътрешни болести
Университетска болница Базел
Петерсграбен 4
CH-4031 Базел
martin.weber [at] usb.ch
литература
1 Zimmerli W. Вертебрален остеомиелит. N Eng J Med.2010; 362 (11): 1022-9.
2 Reuss-Borst M, суап AK. Подагра и калциев пирофосфат дихидрат артропатия ("псевдоподагра") - актуализация. Немски Med Wochenschr. 2018; 143: 1157-66.
3 Shidham V, Chivukula M, Basir Z, Shidham G. Оценка на кристали във фиксирани с формалин, вложени в парафин тъканни участъци за диференциална диагноза на псевдоподагра, подагра и туморна калциноза. Мод Патол. 2001; 14 (8): 806-10.
4 Moshrif, A, Laredo JD, Bassiouni H, Abdelkareem M, Richette P, Rigon MR et al. Засягане на гръбначния стълб с отлагане на калциев пирофосфат в академичен ревматологичен център: Серия от 37 пациенти. Семин. Ревматизъм на артрита. 2019; 48 (6): 1113-26.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/