Шарко крак Зависи от ранната диагноза
Анкета, Лудгер Вилхелм; Шантелау, Ърнст
Крайният етап на травматични скелетни наранявания при диабетици с полиневропатия и липса на болков отговор може да бъде избегнат.
Сериозно усложнение на захарния диабет е стъпалото на Шарко - клинична картина, която се появява в края на поредица от остри и хронични промени в глезените и се класифицира като специална форма на синдром на диабетно стъпало. Фаталното е, че разрушаването на скелета на глезена, което също се нарича невроостеоартропатия (2, 10), е до голяма степен безболезнено в резултат на намалена или угасена чувствителност. Дори причините за това заболяване все още да не са напълно известни, през последните години са разработени терапии, с които прогнозата може да бъде значително подобрена. Въпреки това е особено важно болестта да се разпознае на ранен етап.
Около един милион диабетици в тази страна страдат от полиневропатия и от тях около 0,5 до 1% (5000 до 10 000 пациенти) имат крак на Шарко. Диабетиците от тип 1 и тип 2 са еднакво изложени на риск. Най-често са засегнати ставите между тарза и метатарзалите (60 процента). Това е последвано от ставите между пръстите и метатарзалите (20 процента) и глезените (10 процента).
Опустошителният процес на унищожаване започва с относително безболезнен, зависим от стреса възпалителен Цем, който - без пациентът да се нуждае от това - може да бъде проследен до травма от умора на скелета. В резултат на това скелетът на стъпалото се срутва и гротескни неравномерности на стъпалото, големи увреждания на натиска върху кожата и инфекции, в края на които има риск от ампутация.
Рентгеновото изображение може да бъде незабележимо за дълго време
Клинично разрушителното събитие отначало впечатлява като трудно болезнено, при определени обстоятелства силно възпалително подуто стъпало. Рентгеновото изображение може да бъде незабележимо. Процесът на унищожаване спира - очевидно съдбоносен - след като настъпят разрушителни деформации и сковаване на ставите. Тогава стъпалото може да се използва като кокила, въпреки необходимите екстензивни технически обувки, има тенденция да развива кожни язви и произтичащия от това остеомиелит и има висока честота на ампутация. Няма лекарствена терапия (4).
Патогенезата на тези изключително тежки скелетни разрушения на стъпалата е противоречива повече от 100 години. Докато Шарко беше убеден в неврогенна костна дистрофия (невротрофна теория) през 1883 г., Вирхов смята, че са възможни незабелязани фрактури (невротравматична теория) (2): Нито една от техните теории обаче не може да докаже. След откриването на рентгеновите лъчи беше възможно да се раздели костното унищожаване на стъпалото на Шарко на три етапа (3):
• Етап I: Разтваряне на костите
• Етап II: коалесценция на костите
• Етап III: консолидация на костите и ремоделиране.
Рентгеновата диагностика обаче не помогна да се обясни патогенезата. Напротив, той отвлече вниманието от забележимото клинично начало на клиничната картина. Това се характеризира с възпалителен лимфедем на стъпалото, който може да се простира до коляното (3, 5) и който - поради относително ниското ниво на болка - първоначално предполага дълбока венозна тромбоза.
В началото на заболяването има скелетни наранявания, които не се откриват чрез рентгенова снимка, а чрез магнитно-резонансна томография. Магнитно-резонансната томография (MRT) позволява да се правят патологични костни находки в случай на механични наранявания на кости или стави (напр. Натъртвания, контузии, изкривявания), които не могат да бъдат показани на рентгеновото изображение (3, 7, 9, 11-14).
Травмата от умора често се пренебрегва
Последващи прегледи с помощта на ЯМР показват, че остеоедемът в ранните стадии на стъпалото на Шарко е травматичен. Той предшества радиологично откриваемия етап I на разрушаване на костите, увеличава се масово по време на това и постепенно се оттегля напълно през етапи II и III, както всяка друга често срещана фрактура (15, 16).
Травмата на умората на скелета се открива в ЯМР като оток на костния мозък (остеоедем) (10, 11), в зависимост от тежестта, също с кръвоизлив в костния мозък. Основният клиничен симптом - освен споменатия по-горе лимфедем - обикновено е значителна болка (9), която обаче не се появява, когато краката са изтръпнали (2, 6). Ето защо травмата от умора на скелета на глезена много често се пренебрегва в случай на нарушения на чувствителността (4).
Стандартното лечение на травма от умора, без необходимост от пълна фрактура, се състои в обездвижване и облекчаване на увредените структури (6, 10). Безчувствените диабетични крака реагират също толкова добре на това лечение, както краката със здравословно чувство за болка - в най-добрия случай с restitutio ad integrum (6).
Основният ендогенен рисков фактор е нарушената чувствителност към болка. Само хора със значителни нарушения на чувствителността могат да развият ходилото на Шарко. Основният екзогенен рисков фактор е механичната травма. Само сензорни стъпала, които функционират всеки ден, могат да се превърнат в крака на Шарко, но не и безчувствените стъпала на параплегични или постоянно лежащи пациенти.
Вторичните рискови фактори са остеопороза от всякакъв произход, затлъстяване и интензивност на активността на краката (ходене, бягане и др.). Предотвратяването на продължаваща травматизация на увреждане от умора преди настъпване на фрактура предотвратява развитието на етапи от Айхенхолц от I до III (8).
Навременното обездвижване и облекчаване на първоначалните увреждания, например с подметка за ходене на подбедрицата, води до излекуване без усложнения (1, 5, 6, 8). Ако лечението започне твърде късно, може да се очаква само заздравяване на дефекти с деформации и втвърдяване на ставите (1, 8). Въпреки че нарушението на чувствителността продължава, физиологичните процеси на заздравяване на костите се наблюдават при диабетна полиневропатия, както и при неврологично здрави пациенти (със сравними костни наранявания). Опитите за излекуване с бисфосфонати и калцитонин бяха неуспешни (4); Днес диабетната, както и наследствената полиневропатия (все още) не се поддават на лечение.
В обобщение, кракът на Шарко (илюстрация) трябва да се разглежда днес като краен етап на екстремно увреждане на стъпалото от прекомерно натоварване, с трансартикуларни фрактури, които могат да възникнат само до тази степен поради липса на реакция на болка в нечувствителните крака. Задействащият фактор е скелетна травма с развитието на locus minoris resistentiae (например в контекста на остра травма или увреждане от умора), последвано от (много по-дълъг от физиологичния) непрекъснат (прекомерен) стрес върху ранения крак.
Препоръки за превенция
Въз основа на тези нови открития не може да се очаква заздравяването на стъпалото Шарко и неговата масивно разрушена, разтворена или счупена скелетна архитектура. Тази ситуация обаче може да бъде избегната, ако:
• Наранявания на скелета на крака без рентгенов корелат при хора с нечувствителност към болка се лекуват незабавно (според патологичните находки от ЯМР под формата на остеоедем) като съответните наранявания на крака при неврологично здрави хора.
• Накарайте хората с полиневропатия да осъзнаят риска от развитие на стъпалото на Шарко.
• Пациентите с полиневропатия се насърчават да упражняват стриктна профилактика на травмите.
Прив.-Доз. Д-р мед. Анкета на Лудгер Вилхелм
Професор доктор. мед. Ернст Шантелау
Адрес за автора
Прив.-Доз. Д-р мед. Анкета на Лудгер Вилхелм
Рентгенологична групова практика
Д-р Дабир/Хърнинг/Анкета и колеги
Местоположение BG-Unfallklinik Duisburg
GroЯenbaumer Allee 250, 47249 Дуисбург
Имейл: [email protected]
@ Литература в Интернет на адрес:
www.aerzteblatt.de/lit0710
Констатации в ЯМР
Оток на костния мозък в резултат на прекомерна травма или увреждане от умора (според Kiuru et al. 2004):
• Степен I: ендостеален костен мозък (рентгеново отрицателен)
• Степен II: периостална и ендостеална Цdem (рентгеново отрицателна)
• Степен III: мускулен оток, периостален Цдем и ендостеален мозъчен дедем (рентгеново отрицателен)
• Степен IV: линия на фрактура (рентгеново отрицателно/положително)
• V степен: калус в кората (рентгеново положително)