Самотна бъбречна киста - Медицински вестник - Правилна диагноза
Самотна киста на бъбрека е най-често срещаната кистозна лезия на този орган. Термините "проста киста" (cystoma simplex) и "единична киста" се използват синонимно. В медицинската практика се използва главно наименованието "самотна киста". Това предполага, че има една киста в бъбреците, въпреки че в редки случаи се откриват няколко кисти в бъбреците.
Проста (единична) бъбречна киста се среща по-често при възрастни, отколкото при деца. Това се обяснява с факта, че при децата самотната киста през първите години е много малка, бавно се увеличава и често е безсимптомна, така че може да бъде трудно да я разпознаете в детска възраст.
Заедно с вродена серозна киста в бъбреците има серозни кисти от придобит характер (поради травма, инфекциозни процеси, съдови нарушения в нея). Staemmler (1957) и други откриват в терминалния стадий на гломерулонефрит вторични кистозни образувания в бъбреците с размерите на щифтова глава или малко по-големи. При бъбречна артериосклероза често се откриват малки кисти, съдържащи водниста течност. Такава трансформация на съдържанието на нефрона се случва, когато преминаването на урината през тубулите е нарушено. Ogilvie (1947) често разкрива кисти, покрити с плосък епител във фиброзни огнища на артериосклеротични бъбреци; те се появяват при рубцова стеноза на тубулите, в резултат на процеса на задържане.
В този раздел ще говорим главно за вродена единична киста на бъбрека - аномалия, която е от най-голям практически интерес.
Самотни бъбречни кисти при деца не са толкова редки, колкото се смяташе досега. Deweerd и Simon (1956) откриват в литературата описание на 21 случая на оолитична бъбречна киста при деца и описват 5 собствени наблюдения. Две години по-късно, Gall and Kurtz (1958), докладвайки за тяхното подобно наблюдение, довеждат общата статистика на единичните бъбречни кисти при деца според литературата до 24 случая. Сред последните публикации най-изчерпателната работа върху самотната бъбречна киста при деца принадлежи на Gwinn n Landing (1968). Той дава клиничните, морфологичните и рентгенологичните характеристики на бъбречните кистозни образувания.
Много морфолози и клиницисти смятат, че единична киста възниква в резултат на неправилно свързване на зачатъците на някои каналчета нефрогенна тъкан с пътищата за отвличане. В експеримента беше възможно да се създаде бъбречна киста чрез коагулация на бъбречната папила с едновременно лигиране на артериалния съд, снабдяващ този сегмент.
Серозна киста локализирани обикновено в един от полюсите на бъбрека, по-често в долната, рядко в средната му част. В левия бъбрек knsta се намира много по-често, отколкото в десния. При децата opa сравнително рядко достига огромни размери (I.M.Bykov, 1961). Има случаи, когато серозната киста на бъбреците при деца съдържа повече от 1 литър течност. Дермоидните кисти са изключително редки. Серозни единични кисти в бъбреците могат да се появят при деца от всички възрасти. Отделни кисти са открити дори в бъбреците на новородените (Firstater, Forkas, 1973).
Серозни кисти обикновено съдържат бистра течност с леко жълтеникав цвят, рядко сложна. Заразената серозна киста се счита за гнойна. Стената на кистата се състои от влакнеста тъкан, богато снабдена с капиляри, облицована с нисък епител, често лошо запазен и съдържа лимфоцити и плазмени клетки. Кистата понякога компресира съседните съдове и каналчета с гломерули. В стената на кистата има гладкомускулни влакна, по-рядко костни образувания, огнища на калцификация.
Две наблюдения от Ахмед (1972) заслужават специално внимание. При първата от тях е установено, че 6-седмично момиче има увеличен десен бъбрек. Бластема беше предложена. По време на лапаротомията е открита единична киста на бъбрека с диаметър 10 см, излизаща от горния му полюс. Кистата няма връзка със чашечно-тазовата система и е изрязана. Детето се е възстановило. Стената на изрязаната киста се състои от фиброеластична тъкан и е облицована с кубичен епител. При второто наблюдение е установено, че 9-годишно момче има огромно тумороподобно образувание, което заема лявата половина на корема. При лумбална перкутанна пункция на тази формация е инсталирана киста, съдържаща бистра жълтеникава течност. На цистограмата контурите на кистата са неравномерни. Лапаротомията разкрива гигантска самотна киста, произхождаща от горната половина на левия бъбрек. Диаметърът на кистата е 16 см. Тъй като бъбрекът след изрязването на кистата се оказа много подвижен, бяха извършени нефропексия и нефростомия. Хистологично изследване на стената на кистата разкрива същата структура, както при първото наблюдение. Момчето се възстанови.
Симптоматология. Малките единични кисти са асимптоматични. Значителните кисти могат да се проявят с болка, понякога дори колики, рядко хематурия.
Самотна киста в продължение на години или дори десетилетия може да не причинява дискомфорт. Латентният му ход се нарушава от различни усложнения (инфекция на съдържанието на иста, кръвоизлив в кухината му, понякога поява на злокачествено новообразувание в стената на кистата).
Самотна киста големи размери в 66% от случаите притискат или изместват таза, големи и малки чашки, което води до нарушаване на уродинамиката, което често служи като индикация за операция (Evans, Coughlm, 1970). При деца големите кисти, притискащи бъбречните съдове, могат да доведат до вазоренална хипертония. Голяма единична бъбречна киста се открива случайно като тумороподобна формация в коремната кухина. Такава киста е безболезнена при палпация, има гладка повърхност. Разграничаването на киста от истински тумор често е много трудно.
Възможно е съвместното съществуване на кисти и тумори в един и същ бъбрек. Lang (1971) описва 5 такива пациенти: 4 имат киста и аденокарцином, едно дете има киста и тумор на Wilms. Туморът може да възникне от стената на самата киста и след това растежът на неоплазмата се случва в нейния лумен. Наблюдава се в 2% от случаите на единична бъбречна киста при деца. Напоследък такива наблюдения са описани от Ю. И. Журавлев и А. С. Переверзев (1967), Хорсанд (1965), Вайцнер (1971), Халеман и Шулман (1972) и др.
Гибсън (1954) предлага да се разграничат четири варианта на връзката между неопластичните процеси и бъбречната киста: 1) случайно откриване на киста в бъбрек, съдържащ тумор едновременно; 2) наличието на киста вътре в туморната тъкан; 3) наличието на новообразувание вътре в кистата, излъчвано от стената на последната; 4) местоположението на кистата в непосредствена близост до тумора. Според урологичния клип на II Московски медицински институт, въз основа на изследването на възрастни пациенти, честотата на злокачествен тумор в стената на единична киста е 8% (А. Ю. Баху). Важно е да се установи дали образуването, открито при пациент при палпация на корема и лумбалната област, е обикновена киста или злокачествен тумор на бъбрека. Последното изисква операция, докато първото, особено при деца, в повечето случаи не изисква операция.
В предишни години беше много трудно да се извърши диференциална диагноза между самотния бъбрек на бъбреците и злокачественото новообразувание, тъй като се използваше само ретроградна пиелография. Така че, Plaine и Hinman (1965) установяват, че при 11% от пациентите с единична бъбречна киста е извършена ненужна нефректомия, тъй като е имало единична доброкачествена киста. В наши дни урологът разполага с комплекс от по-усъвършенствани методи за разпознаване на бъбречни заболявания и сега е сравнително рядко прибягването до пробна лумботомия и спешна бъбречна биопсия по време на операция като диагностични методи. Старото правило, че бъбречните лезии със симптом плюс на тъканта трябва непременно да се подложат на диагностичен тест лумботомия, сега е неподходящо.
Нека разгледаме накратко съвременните диагностични методи. Екскреторната урография в комбинация с нефротомографията е ценен метод за диференциране на кистозни и бъбречни тумори. Също толкова важна е отделителната урография по инфузионен метод, особено когато се прилага двойно доза рентгеноконтрастно контрастно вещество интравенозно.
За единична бъбречна киста са характерни следните симптоми:
1) кръгла, хомогенна, "прозрачна" маса с определени тънки стени, ясно ограничаваща тази маса от бъбречната кора;
2) остър сърповиден ъгъл, образуван от бъбречния паренхим на кръстопътя му със стената на кистата - симптом на „клюн“;
3) изместване на чашката, понякога компресия на таза, дори гладки контури на сърповидния дефект - симптом на „отворена уста“.
Тази картина е по-ясно дефинирана в нефрографската фаза на изследването. В изображенията, направени в тази фаза, няма засилване на контраста на местоположението на кистата, докато в случай на тумор се наблюдава увеличаване на контраста на неоплазмата с наличието на неравна стена, което не е ясно отграничени от съседните непроменени бъбречни тъкани. Големи и малки области с повишена прозрачност в рамките на формацията показват кистозен процес в туморния възел.
Нефротомографията е показана за:
1) решаване дали образуването в бъбрека е анатомична версия на неговата структура, например така наречения гърбав бъбрек и
2) отказ от хирургическа интервенция, тъй като само този метод може да разкрие характерна картина на единична киста.
Рентгеновото изследване (нефротомография) придобива несъмнена стойност при разпознаването на т. Нар. Гърбав бъбрек отляво (който се открива при екскреторни урограми при 2,3% от хората) - вродена лобулация на бъбрека, фибролипоматоза на бъбречния синус.
Нефротомографията обаче има ограничения и недостатъци, отстъпващи по стойност на бъбречната ангиография. Неправилната интерпретация на резултатите от нефротомографията произтича от трудностите при идентифициране на характерни детайли на доброкачествена киста на рентгенографии и трудностите при разграничаването на тънкостенния некротичен тумор от кистата.
По-ценна диагностична информация може да се получи при използване на други методи: перкутанна бъбречна цистография с предварителна аспирация и хистологично изследване на аспирирана течност, ангиосканиране на бъбреците, ангиотомография и селективна бъбречна артериография.
Важно е да се отбележи, че при половината от пациентите, които са изпразнени от съдържанието на кистата чрез перкутанна пункция, не е имало допълнително натрупване на течност в кистата, т.е. не е имало рецидив на кистата (А. Ю. Баху, 1974; Wahlgvist, Grumstedt, 1966).
Ако съдържанието на кистата е чиста течност, цитологичното изследване не разкрива туморни клетки и след инжектиране на контрастна течност в кухината на кистата на рентгенографии, направени в различни проекции, се определят гладки гладки контури на стената на кистата, тогава туморът може да бъдат изключени. Въпреки това, дори при подобни на пръв поглед убедителни симптоми, грешка от 5% е възможна. Ако в кистата има хеморагична течност или ако в нея има злокачествени клетки, трябва да говорим за злокачествено новообразувание. В случай на съмнение е показана пробна лумботомия. Перкутанна пункция на бъбречна киста и цистография са особено показани при тези пациенти, при които операцията е рискована.
Бъбречна ангиография. Както знаете, всички паренхимни тумороподобни образувания са склонни да компресират и изместват нормалните интраренални съдове.
Диференциална диагноза между киста и тумор може да се препоръча следната процедура за изследване на пациент, който има признаци на отделителната урограма или ретроградна пиелограма, които показват наличието на феномен „плюс тъкан“ в бъбреците. Ако пиелокалицеалната система се окаже нормална и неравномерността на бъбречния контур е съмнителна, тогава трябва да се направи нефротомография, за да се провери дали подозрителната за киста или тумор формация наистина е такава или е анатомична версия на здрав бъбрек, например, така наречения гърбав бъбрек. Нефрограмата обикновено показва намалено насищане на контрастното вещество в сянката на бъбрека в областта на кистата, а на артериограмата няма разклоняване на съдовете на това място.
И накрая, през последните години, в допълнение към бъбречната артериография и перкутанна пункционна цистография, в допълнение към бъбречната артериография и перкутанна пункционна цистография, индиректната радиоизотопна ангиография се използва за разграничаване на бъбречна киста, което дава възможност да се направи разлика между истинската неоплазма и бъбречна киста. И така, в наблюдението, описано от Н. А. Куликова (1974), предоперативната диагностика на комбинирани лезии на бъбреците с единична киста и аденокарцином стана възможна поради индиректна радиоизотопна ангиография.
Други методи, предназначени да разграничат киста от тумор, включват: радиоизотопно сканиране, методи за определяне на ензими в урината, използване на ултразвук - томоехография (Schreck, Holmes, 1970; Weill ea, 1973; Davidts ea, 1973; Weitzel e. A., 1974). Тези методи са спомагателни, допълващи се и не могат да се сравняват с перкутанна бъбречна цистография и селективна бъбречна артериография.
В случая, когато пациентът има единична киста, която е безсимптомна, необходимостта от хирургично лечение зависи от това дали кистата представлява опасност за бъбречната функция или не. Ако няма признаци на опасност за бъбреците, тогава трябва да се въздържате от операция. Достатъчно е да се извършва ежегодно наблюдение на такъв пациент, като периодично се извършва екскреторна урография. Когато кистата достигне големи размери, причинява болка, измества бъбрека, причинявайки неговата компресия или запушване на пикочните пътища и има съмнение за злокачествената му трансформация, е показана операция. След отваряне на кистата и евакуиране на съдържанието й се извършва задълбочен преглед на вътрешната й повърхност, за да не се пропуснат туморни израстъци или други признаци на злокачествен процес. Ако случаят не е такъв, тогава прекомерната срутена стена на киста се отстранява на нивото на бъбречното вещество. Дъното или базалната обвивка на кистата, която винаги е плътно прилепнала към паренхима, остава непокътната. Операцията завършва с налагане на непрекъснат кръвоспиращ шев по ръба на разреза. При вътребъбречно разположение на кистата тя се изрязва с изтънена лента на бъбречния паренхим над нея, след което сегмент от перренална мастна тъкан на крака се вкарва в мястото на кистата. След това се прилагат конци, за да се съберат ръбовете на бъбречната рана. Рядко се извършва екстирпация на основата на кистата и резекция на бъбрека, ако той се намира в един от полюсите. Марсупиализацията на кистата е също толкова рядка.
С нагнояване на единична киста показана е спешна хирургическа интервенция. В случай на несвоевременна операция може да се развие паранефрит. Нефректомията е показана за атрофия на бъбречния паренхим, причинена от голяма киста, нефрогенна хипертония и злокачествено заболяване на стените на единична киста.