Само точната идентификация ...
NMA може да развие много различни варианти на алергична реакция на свръхчувствителност. Тъй като алергенът обикновено се поглъща през устата, терминът "стомашно-чревни медиирани алергии" трябва да замести по-малко прецизния израз на NMA. Чрез уточняване на съответната степен на разпространение може да бъде точно определено дали изобщо са засегнати чревни и/или извън чревни органи. Използвайки термина "стомашно-чревна медиирана алергия", може да се направи полуколичествено определение на различните етапи на разпространение на NMA, като се посочи степента на разпространение I - IV или анафилаксия, която е настъпила.
Фигура 6: Степен на разпространение на стомашно-чревно-медиирани алергии
Разглеждайки всички органи, вече е ясно колко важна е цялостната медицинска история и физически преглед по отношение на различните клинични симптоми на НМА, дори ако в началото не изглежда да има строга връзка с GIT (1, 4, 5).
В около половината от всички случаи при възрастни с НМА симптомите са нехарактерни и връзката с експозицията на алерген не е очевидна веднага, тъй като може да има изолирани прояви на органи.
Разбира се, внимателната анамнеза с точен запис на диетата и начина на живот формира основата на всички диагностични мерки.След култивиране на изпражнения, H2 дихателни тестове или други основни диагностични мерки (фиг. 3), IgE или не-IgE. NMA медиира съответните алергологични диагностични методи, които постепенно се допълват.
Рутинните алергологични тестове са кожни тестове за убождане, определяне на имуноглобулини, специфично определяне на IgE в серума и, ако е необходимо, прилагане на орални провокационни тестове (3, 5, 8). Тези тестове трябва да се извършват с алерголог, дерматолог или специалист интернист. Трябва да се тестват не само стабилни основни храни (напр. Мляко, яйца и др.), Но също така плесени, подправки и нестабилни групи храни, свързани с полени (напр. Плодове, зеленчуци, ядки и др.) И антигени от околната среда (напр. Полени, акари от домашен прах и др.).
В случай на клинично ясни остри постпрандиални реакции към единична или единична (няколко) храни (моно- или олиговалентна алергия), които са в съответствие с теста за убождане на кожата и антиген-специфичната IgE сенсибилизация в кожния тест или в кръвта, с това съзвездие (относително рядко 5 - 25%) алергичното заболяване често може да бъде точно определено и разпознато (1, 5, 38, 39). С типични симптоми, напр. Комбинацията от чревни и кожни оплаквания непосредствено след поглъщане на положителната храна в кожния тест или в специфичния IgE тест, орално провокационно тестване за моно- до олиговалентни алергии обикновено е само от академичен характер, но все още се счита за златен стандарт за надеждно откриване на NMA ( 5, 38, 44).
Ако в това съзвездие елиминирането на храната е успешно с пълна ремисия на симптомите, от клинична гледна точка оралната провокация като реакция за потвърждение, допълнителни лабораторни анализи или диагностични стъпки могат да бъдат отхвърлени.
Диагностичната процедура е много по-трудна, ако има съмнения за няколко алергена или под въпрос (олиго- до поливалентна алергия) и/или локални стомашно-чревни реакции, симптомите на пациента не са типични (напр. Хронична клинична картина), забавени видове реакции (не - IgE-медиирани алергии от тип II - IV) или противоречащи признаци на сенсибилизация присъстват в кожния тест или кръвен тест (1, 2, 7, 39 - 41, 45). С тези съзвездия, които са относително често срещани в гастроентерологията, беше установено, че горните диагностични рутинни параметри с анамнеза, кожни тестове, антиген-специфично определяне на IgE в серума не са много продуктивни (2, 5, 39, 41, 45) и следователно се използват допълнителни критерии нужда, като напр определянето на метилхистамин или левкотриени С4 - Е4 в урината, за да се докаже, че оплакванията, от които се оплаква пациентът, всъщност се дължат на повишено производство на хистамин или левкотриен (1, 5, 7, 14, 16, 39, 40, 41).
Ако има съмнения за забавени видове алергии, кожните тестове трябва да се прочетат отново след 36 до 48 часа, за да не се пренебрегнат реакциите, които се появяват по-късно. Рядко е необходимо да се определят имунните комплекси, а оралното провокационно тестване е златният стандарт за диагностика.
Като тест за търсене на IgE и медиирани от IgE типове алергии (алергии от тип I-IV) или за свързано с хистамин заболяване, метилхистаминът се определя в дванадесетчасовата урина, за да се докаже, че оплакванията, от които се оплаква пациентът, всъщност се дължат на повишено производство на хистамин може да се проследи до (5-8). Страдащите от хранителни алергии показват значително по-високи нива на метилхистамин в урината, отколкото контролните лица (> 6,5 μg метилхистамин/mmol креатинин x m2 телесна повърхност) при цяла диета, която причинява симптоми, както при провокирането на алергени. В случай на страдащи от алергии, нивата на метилхистамин обикновено се намаляват при диетата с картофи и ориз, докато при заболявания на мастоцитите екскрецията на метилхистамин остава увеличена, независимо от диетата. Въпреки че този прост функционален тест за производство на метилхистамин не е специфичен за NMA, той може да се използва много добре за обективиране (5-8). Интересно е, че количествената екскреция на метилхистамин в урината може да отразява не само незабавни алергии от тип (тип I, IgE), но и забавени типове алергии (тип II - IV, а не IgE).
Докато екскрецията на метилхистамин е добър рутинен метод за търсене на (количествено значимо) освобождаване на хистамин в организма и често се използва при стомашно-чревно-медиирани алергии, останалите възможности в момента са достъпни само за изследвания и все още не са достатъчно стандартизирани за рутинна диагностика, напр. еозинофилна пероксидаза (EPX) в урината в случай на еозинофилен гастроентерит или определяне на медиаторите от метаболизма на арахидоновата киселина като левкотриените LTC4-E4 и продуктът на арахидоновата киселина 11b-простагландин F 2a при съмнения за заболявания на мастоцитите.
Ако клиничната картина остане неясна с горната алергологична имунодиагностика, като допълнителна мярка може да се извърши ориентирана към проблема илеоколоноскопия, евентуално включваща ендоскопски контролиран сегментарен чревен лаваж (Link). Имунохистохимичното представяне на мастоцитите и еозинофилите в взетите тъканни биопсии е от централно значение, което е от решаващо значение за наличието на алергична имунна реакция или други заболявания, като напр. заболяване на мастоцитите или еозинофилен гастроентерит (13–16).
Ендоскопски ръководената сегментарна чревна промивка може да премахне чревни IgE антитела (локална алергия от тип I) или други медиатори като напр. Б. TNFalpha (локална алергия от тип II - IV) или ECP (активационен протеин на еозинофилни гранулоцити) могат да бъдат открити (1, 5, 14, 16, 43). При техниката на ендоскопска промивка, чревният IgE е по-малко изложен на протеолитично разграждане на IgE, отколкото в случая с определянето на фекалния IgE (14, 41, 43). Ендоскопската промивка може да се извърши в стомаха, дванадесетопръстника и йеюнума, но особено ефективно в крайния илеум, цекума и в ректо-сигмоидната връзка с 50-100 ml физиологичен разтвор (14). В последните раздели страдащите от алергия често показват разширена лимфно-фоликуларна тъкан (илеум, коекум), въпреки че бактериологията на изпражненията и тестът за хеликобактер не разкриват никаква инфекция (17, 46).
Фигура 7: Определяне на чревния IgE с помощта на сегментен ендоскопски лаваж
В случая с NMA, чревният IgE се среща много по-често в съответните чревни отдели. Комбинираното определяне на IgE и ECP от промивката се оказа предсказващ параметър за откриване на „алергично черво“ (чувствителност 91%, специфичност 80% [14]). Днес може да се определи срещу кои храни са насочени тези чревни IgE антитела, независимо дали в червата се намират активирани еозинофили (ECP) или мастоцити (триптаза) и дали има индикации за медиирани от IgE алергии (TNF) в макроскопски нормална лигавица с разширени лимфни фоликули на разположение (14, 39, 43, 46, 47).
Други възможности за положително откриване на NMA са често отнемащите време перорална провокация на пациента или тестването на чревни биопсии (16–18). Надеждното откриване на NMA с провокация или елиминиране е от съществено значение, тъй като пациентите с NMA без точна диагноза алерген имат повтарящи се симптоми, изискват много диагностични методи и са скъпи. Само точното идентифициране на задействащия алерген може да постигне фундаментално подобрение в клиничната картина и е най-ефективният стълб на терапията (1–3, 12–17, 19).
Определянето на титъра на IgG спрямо храната и тестът за трансформация на лимфоцитите не са признати, установена диагностика (5-9). Информативната им стойност е силно съмнителна, така че тези тестове може да не се използват като основа за диета (риск от неоправдано ограничаване на храните със съответните клинични последици).
4.2 Целиакия
С честота около 1: 500, целиакията (по-рано целиакия) е важна диференциална диагноза в Европа за хора с малабсорбция, коремни проблеми, диария, характеристики на раздразнените черва и/или NMU (1, 20). Целиакията може да индуцира широк спектър от стомашно-чревни и екстраинтестинални симптоми (напр. Дерматит херпетиформис), от различни олиго- или асимптоматични курсове (напр. Анемия, остеопороза, депресия) до рефрактерни колагенови целиакия или свързани с ентеропатия Т-клетъчни лимфоми. Клинично целиакия се свързва с висока степен на асоциация с други автоимунни заболявания (тиреоидит, захарен диабет, ставни заболявания).
Днес цьолиакия се разбира като автоимунна реакция и води при хора, предразположени към HLA-DQ2 и DQ8 чрез контакт с глиадини от пшеница чрез преобладаващо Th1 доминирана имунна реакция към различни етапи на възпаление на тънките черва, което в своята максимална форма може да доведе до пълна атрофия на вилите ( 1.16-20). С подходящи серологични тестове (определяне на IgA антитела срещу тъканна трансглутаминаза, ендомизий и дезамидирани глиадинови пептиди), диагнозата вече може да бъде поставена по-надеждно от предишните години, ако има достатъчен прием на глутен. В случай на дефицит на IgA, трябва да се използва серологията на базата на IgG за горните антигени.
Диагнозата може да бъде поставена или при деца и юноши с титри на трансглутаминаза над десет пъти над нормата чрез два от гореспоменатите тестове за антитела в случай на съответствие с HLA, или е потвърдена при по-малко ясна серология или при възрастни чрез ендоскопия и хистологична класификация на Марш 1, 20).