Ролята на полисомнографията при лечението на дихателни разстройства при деца

Ролята на полисомнографията в управлението на дихателната дисфункция на децата

Първо публикувано: 13 март 2017 г.

лечението

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/Orl.34.1.2017.462

Резюме

Обобщение

Въведение

Често срещано състояние, с разпространение между 1,2% и 5,7%, синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS) при деца е важно по отношение на последиците му за развитието, физиологията и правилното функциониране. SASO при деца може да причини специфични или неспецифични симптоми, които включват: необичайно дишане по време на сън, хъркане с различна интензивност, чести събуждания, кошмари, дишане през устата през деня, сънливост през деня или обратно - хиперактивност и поведенчески разстройства, проблеми с ученето, проблеми с наддаване на тегло, хипертония.

Усложненията на SASO включват фрагментация на съня, повишено дихателно усилие, алвеоларна хиповентилация и интермитентна хипоксия. Неотдавнашен анализ на групата на Гозал предполага, че интермитентната хипоксия може да не е основната причина за патологични нарушения при деца с OSAS (Respir Physiol Neurobiol, 2013). В допълнение към интермитентната хипоксия, SASO се придружава и от хиперкапния, която може да бъде съществен фактор, допринасящ за развитието на патологични процеси.

Всеки фактор, който причинява прекомерно стесняване на фаринкса или увеличава съответствието на стените му, може да предразположи към появата на SASO. Децата със SASO обикновено имат анатомично предразположение към колапс на дихателните пътища; максималното стесняване на дихателните пътища съответства на припокриващите се области на сливиците, аденоидите и небцето.

Етиологията на синдрома на сънна апнея при деца включва:

  • хипертрофия на небните сливици и аденоиди - най-честата причина, но степента на аденоамигдална хипертрофия не изглежда да е предсказващ фактор за наличието или тежестта на OSAS;
  • затлъстяването - вторият най-често срещан фактор;
  • хронична назална обструкция, която включва: хроничен алергичен ринит, хоанална стеноза, тежки септални отклонения, назална полипоза и много рядко носни или фарингеални тумори;
  • различни краниофациални аномалии, срещани при някои генетични синдроми: Даун, Пиер Робин, Крузон, Трич Колинс, Клипел-Фейл, Прадер-Вили, Марфан, Аперт и др .;
  • зъбно-максиларни аномалии - микрогнатизъм, ретрогнатизъм, огивален свод;
  • ахондроплазия, ларингомалация, мукополизахаридоза;
  • Малформация на Chiari, церебрална парализа, сърповидно-клетъчна болест;
  • хипотиреоидизъм;
  • орофарингеална папиломатоза;
  • състояния, включващи невромускулна хипотония: мускулна дистрофия на Дюшен, синдром на Werdnig-Hoffman, синдром на Guillan-Barre, миотонична дистрофия, миотубуларна миопатия.

Guilleminault et al. описва група деца, при които SASO е излекуван чрез аденотонзилектомия, но които са имали рецидив на заболяването през юношеството (J Pediatr, 1989). По този начин изглежда, че SASO, проявен през детството, е динамичен процес, който е резултат не само от наличието на структурни аномалии, но и от комбинацията от структурни и невромоторни аномалии (Elsevier, 2005). Генетичните и хормоналните фактори повлияват еднакво на фарингеалното съответствие и съответно на риска от развитие на SASO.

В този смисъл анамнезата и физическият преглед представляват малко важни прогностични фактори и оценката на дихателната функция по време на будно състояние не е полезна за откриване на промените в газообмена по време на сън. Полисомнографията (PSG) е продължение на клиничната оценка, която предоставя важни данни за дихателния поток, насищането с кислород, CO2 и дихателните движения по време на сън.

Полисомнографията записва множество параметри, които оценяват:

  • архитектура и качество на съня (поне две ЕЕГ производни)
  • дишане - поток, дихателно усилие, satO2, CO2
  • EKG
  • позиция на тялото
  • движения на крайниците
  • видеозапис.

Тъй като броят на пациентите, диагностицирани с OSAS, зависи от наличността и достъпността на PSG, ако не е налице полисомнография, могат да се препоръчат други алтернативни изследвания, като: видеозапис през нощта, нощна пулсова оксиметрия, полиграфия, извънболнична PSG, PSG през деня за сън.

Има изследвания, които вярват в това Кардиореспираторната полиграфия е полезна за диагностика на OSAS при деца, което води до повишена достъпност и съответствие с диагнозата.

Клиничната и параклиничната оценка на дете със съмнение за синдром на сънна апнея е сложна и трябва да се провежда в мултидисциплинарен екип:

  • педиатър с компетентност по сомнология
  • детски УНГ лекар
  • пулмолог
  • алерголог
  • детски невролог
  • детски психиатър
  • ендокринолог
  • анестезиолог
  • ортодонт.

Много е важно клиничната оценка да съдържа подробна история, като родителят попълва въпросници, свързани със съня, но също така и поведението на детето през деня, пълен физически преглед, УНГ оценка, която трябва да включва видеофиброскопски преглед и извършване на полисомнография, където е възможно, или кардиореспираторна полиграфия.

съдържание

По-нататък ще представим случаите на някои пациенти, които илюстрират възможно най-адекватно ролята на изследванията по време на сън и възможността за избор на подходящо лечение.

Случай 1. T.V. пациент, на 5 години, представящ се за хронична назална обструкция (ден и нощ), с чести прекъсвания на дишането през нощта и значително хъркане.

На възраст от 3 години и 6 месеца той претърпява операция на аденоидектомия, последвана от 6-месечен период за подобряване на симптомите. Тогава симптомите се появяват отново и постепенно се влошават.

  • орално дишане, уморени фации, тъмни кръгове, нисък мускулен тонус;
  • свободни ноздри, без патологични секрети;
  • огивален свод и степен на ретрогнатизъм;
  • хипертрофия на сливиците степен 3;
  • фиброскопски рецидив на аденоидни вегетации с хипертрофия 3-4 степен (квази пълна обструкция).

Извършването на кардиореспираторна полиграфия позволи диагностицирането на синдром на обструктивна сънна апнея, тежка форма, с IAH = 37,9/h с минимален SatO2 - 77%.

Извършена е аденоидектомия плюс тотална тонзилектомия с незабавно подобрение на дишането и след 6-8 седмици след интервенцията ще се повтори вентилационна полиграфия.

Случай 2. Пациент М.М., на 5 години, известен с алергия към протеини от краве мляко и соя, майка - с алергия към цветен прашец; след кардиореспираторна полиграфия, извършена преди година, се установява наличието на лек до умерен SASO и при многократни УНГ консултации се потвърждава диагнозата хипертрофични аденоидни вегетации с оперативна индикация. Родителите забавиха операцията и дойдоха с момчето за преоценка.

УНГ изпитът подчертава:

  • фации с умерени тъмни кръгове, лека конюнктивална хиперемия;
  • назална видеофиброскопия - наличие на значителна хипертрофия на долните носни рога, отклонение на носната преграда, относително обилни водни секрети, бледа лигавица и малък сноп аденоидна растителност в кухината (хипертрофия степен 1).

Решено е да се завърши алергологичната преоценка, установяването на локално назално лечение с локални кортикостероиди (мометазон фуроат), както и антихистамини и инхибитори на левкотриеновите рецептори. Полисомнографска преоценка в продължение на 3 месеца, с преразглеждане на възможността за операция на аденоидектомия.

Случай 3. 10-годишният, 9-месечен, болен от ГЕ с наднормено тегло, опериран преди три години за хронична назална обструкция и хронично хъркане - аденоидектомия и редукция на небните сливици чрез кобулация - представлява повторение на хъркането, с повтарящи се епизоди на остра лигавица -гноен и остър етмоидо-максиларен синузит. Алергичен тест - отрицателен (специфични кожни тестове и IgE в кръвта).

  • пациент с наднормено тегло, с добре представена мастна тъкан на ниво шийка;
  • относително тесен фаринкс, небни сливици с нормален външен вид, намалени до размера на нормалните сливици;
  • фиброскопско изследване - значителна хипертрофия, долни носни корнети, намален лигавичен секрет, свободен кавум.

Извършването на кардиореспираторна полиграфия показва умерен SASO, с индекс на апнея-хипопнея 4,5/час.

Решено е да се започне лечение с локален назален мометазон фуроат, препоръчва се неспецифична имунотерапия (Bronho-Vaxom) и загуба на тегло, с клинична преоценка за 3 месеца и полисомнография за 6 месеца.

заключения

Що се отнася до лечението на деца с диагноза OSAS, аденотонзилектомията заедно с нормализиране на теглото остават като първа индикация за терапия.

Освен това може да се обсъди и медикаментозна терапия (локални назални кортикостероиди, инхибитори на левкотриеновите рецептори), CPAP, приложението на определени орални устройства и др.

Метаанализът на усложненията при аденотонзилектомия, публикуван в Journal of American Academy of Pediatrics, гласи, че основните усложнения, които се появяват след аденотонзилектомия, са дихателни нарушения и вторични кръвоизливи. Респираторните нарушения се появяват по-често и са по-тежки при деца с OSAS, а вторичните кръвоизливи при тези без OSAS.

По този начин при деца с тежка OSAS обструктивен белодробен оток може да се развие следоперативно, като рисковите фактори са:

  • млада възраст - под 3 години
  • краниофациални аномалии, засягащи орофаринкса - особено лицева хипоплазия, микрогнатия или ретрогнатия
  • хипотония
  • болезнено затлъстяване
  • предишни наранявания на дихателните пътища
  • тежки аномалии в PSG
  • сърдечни или белодробни усложнения
  • дефицит на растеж и развитие.

Случаите на деца с тежка OSAS трябва да бъдат внимателно следени следоперативно, хоспитализирани за една нощ в службата за непрекъснато наблюдение на пулса, за да се предотврати евентуална дихателна недостатъчност.

При деца с тежка OSAS, PSG трябва да се повтори 6-8 седмици след операцията, за да се гарантира, че аденотонзилектомията е разрешила сънната апнея или за идентифициране на остатъчни нарушения на дишането.

В Румъния беше проведено проучване, което показа, че процентът на децата, които са изложени на риск от дихателни нарушения по време на сън, е 9,6%.

Патогенезата на SASO в детска възраст се припокрива с развиваща се физиологична система с респираторни, сърдечно-съдови, метаболитни и невро-поведенчески последици. Прегледът на хъркането се препоръчва за всички деца и юноши.

Въпреки че механизмите, лежащи в основата на възникването на свързаните със SASO заболявания, вероятно са многофакторни и все още не са изяснени напълно, е доказано, че активирането на възпалителни пътища от SASO е важен патофизиологичен компонент при увреждане на целевите органи.

Размерът на сливиците не е независим рисков фактор за никой праг на индекса на апнея-хипопнея, използван за определяне на нарушения на дихателния сън, което предполага, че аденотонзилектомията не винаги може да бъде най-подходящото лечение от първа линия. Това заключение обаче не означава, че сливиците или аденоидите понякога не са основният механизъм на нарушенията на дихателния сън при децата. Трябва да се разглежда като важен елемент при обмислянето на алтернативни терапии.

Полисомнографията е изследване на избор при деца със съмнение за OSAS и за оценка на остатъчния индекс на апнея-хипопнея след лечение. Кардиореспираторната полиграфия е по-лесна за изпълнение, което води до повишена достъпност и спазване на дихателните изследвания по време на сън. Необходимо е оборудването и правилата за тълкуване да бъдат адаптирани към възрастта, а получените резултати да бъдат интегрирани с клиничното наблюдение.