РЪКОВОДСТВО от 16 септември 2010 г. за медицинска практика по специалността гастроентерология -
-------------
*) Одобрен със заповед № 1,216/2010, публикувано в Официален вестник на Румъния, част I, бр. 723 от 29 октомври 2010 г.
■ Дуктални промени: камъни, стенози, дилатации, вторични разклонения, комуникиращи псевдокисти
■ Паренхимни промени: калцификации
■ Усложнения: CBP стеноза
- Терапевтична стойност
Хистологични - от EUS или хирургични биопсии: унищожаване на ацини, разширяване на каналите, фиброза, възпалителни инфилтрати.
Положителна ДГ на екзокринна хронична панкреатична недостатъчност
Клинични - диария, стеаторея, загуба на тегло, дискомфорт в корема, подуване на корема
- клинични признаци на малабсорбция на мастноразтворими витамини A, D, E, K
Биологични: - тест за секретин - CCK (труден, инвазивен, ограничен достъп)
- фекална еластаза 1 (?)
и.
ii.> 200 mcg/g изпражнения → нормално
iii.100-200 mcg/g изпражнения → предполагащи панкреатична недостатъчност, ако има други критерии
- Стимулиране на секретин при MRCP - за леки PC форми
Положителна ДГ на ендокринна панкреатична недостатъчност
Biologic- TTGO, гликемия
Етиологична ГД
- Алкохолни (70-80%), наследствени, автоимунни, идиопатични (10-20%), обструктивни (тумори, белези, панкреас дивизум, дисфункция на сфинктера Оди), редки причини: хиперкалциемия, хипертриглицеридемия, лекарства, бъбречна недостатъчност
Генетично тестване - PRSS1 катионни трипсиногенни генни мутации за наследствен хроничен панкреатит
индикации
- Повтарящи се епизоди на остър панкреатит без етиология
- Хроничен идиопатичен панкреатит
- Фамилна анамнеза за панкреатит при роднини от първа степен (родители, деца) или роднини от втора степен (чичовци, лели, баби и дядовци);
- Необясним епизод на документиран детски панкреатит, който изисква хоспитализация
Автоимунен панкреатит
1. Типично изобразяване (подобен на колбас увеличен панкреас и дифузен, неправилен стеснен канал на панкреаса) ± серологични тестове (IgG4, ревматоиден фактор, антилактоферинови антитела, карбонова антианхидраза и антинуклеар)
2. Специфична хистология - лимфоплазмоцитен възпалителен инфилтрат + интерстициална фиброза с ацинарна атрофия ± имунофенотипиране с IgG4- от EUS/хирургични биопсии
3. Регресия на промените при хроничен панкреатит при лечение със стероиди
постановка
- може да се използва класификацията в Кеймбридж (таблици II, I
ЛЕЧЕНИЕ
1. Лечение на остро начало
- лечението на пациенти с остър PC старт е идентично с това на пациенти с PA с подобна етиология
- повторното въвеждане на хранене корелира с облекчаване на симптомите (нормализирането на серумните панкреатични ензими не е релевантен критерий). Започнете с храни с ниско съдържание на мазнини.
2. Лечение на болка
- необходимо е да се оцени причината
- остро начало, хронично заболяване без данни за обостряне, наличие на усложнение, наличие на съпътстващи заболявания (язва, камъни в жлъчката)
Стъпково лечение на болката
1. общи мерки - премахване на наранявания (напр. Алкохол и тютюнопушене), прилагане на малки хранения
2. Аналгетици - парацетамол, алгокалмин, пиафен, трамадол ± антидепресант
3. Лечение на декомпресивен канал и усложнения
4. Симпатектомия - намалена ефективност при хроничен панкреатит
- Невролиза на целиакия или торакоскопски сплит
5. Панкреатична хирургична резекция - индикация - болка без дилатация W канал, след неуспех на предишни етапи на лечение
3. Лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност
3.1 - Панкреатични ензими = панкреатин
Индикация → загуба на тегло, свързана със стеаторея
→ хронична болка (?) (8-седмично проучване)
Доза - адаптира се към всеки пациент
- започва с 25000 IU липаза/маса → увеличаване на дозата (190000 IU/ден)
ентерично защитени капсули (?), микросфери (?), антисекреторна асоциация (?)
3.2 Адювантна терапия
диета - въздържание от алкохол + въздържание от тютюн + количествено намалено хранене
витаминни добавки → мастноразтворими витамини A, D, E, K (първоначално могат да се прилагат парентерално)
4. Лечение на ендокринна панкреатична недостатъчност
- Вторичният диабет на компютъра трябва да се лекува подобно на всеки диабет
- Специално внимание трябва да се обърне на факта, че при PC пациентите могат да ограничат приема на храна поради болка → възможни хипогликемични атаки
5. Лечение на декомпресия на канала и усложнения
Цел - В случай на липса на отговор на консервативно медицинско лечение, ендоскопското лечение трябва да се счита за първо намерение, поради неговата повторяемост; В случай на неуспех се извършва хирургично лечение.
Причини за неуспех на консервативното медицинско лечение:
- Разширяване на тръбопровода Wirsung
- усложнения: псевдокисти, CBP стеноза, руптура на Wirsung, дисфункция на сфинктера на Оди, дуоденална стеноза
5.1. Разширяване на тръбопровода Wirsung
Протезиране на стенози на панкреаса
- Показания: симптоматична стеноза (болка, разширяване на Wirsung), особено изолирани проксимални стенози
- Препоръка - пластичните протези се сменят на всеки 3 месеца
- Персистиране на болка на 1 година → хирургическа индикация
Екстракция на камъни от панкреатичен канал
- Показание: обструктивни камъни при симптоматични пациенти
- Папилотомия с екстракция на камъни
- Първоначална екстракорпорална литотрипсия, последвана от ендоскопска екстракция на засегнатите камъни в каналите, с диаметър по-голям от този на Wirsung или разположен нагоре по веригата на стеноза - метод с ограничена достъпност
- Липса на отговор → хирургическа индикация: wirsungojejunoanasomatosis latero-lateral
5.2. Лечение на псевдокисти
- Терапевтична индикация
- 1. абсолютна → симптоматична псевдокиста (болка, повръщане), сложна (компресия, инфекция, кръвоизлив), която расте над 5 cm
- 2. роднина → Асимптоматични псевдокисти:
- над 5 см,
- с постоянни размери над 4 см за над 6 седмици,
- с екстрапанкреатични усложнения при тези с хроничен алкохолен панкреатит
- Задължително CT или MRI предварително за
- Изключване на панкреатични кистозни новообразувания или доброкачествени лезии със злокачествен потенциал
- Установяване на комуникация с тръбопровода Wirsung
1. Псевдокисти, комуникиращи с канала на Wirsung - ендоскопска панкреатична протеза или (в случай на недостъпност) хирургична: цистеюностомия на Y α контур в Roux, гастро киста - или дуоденостомия
2. Псевдокисти, които не комуникират с канала на Wirsung
Минимално инвазивна - ефикасност, ограничена до важно некротично съдържание на псевдокисти
- а. трансмурален ендоскопски дренаж (цистогастростома или цистодуоденостома)
- конвенционални ендоскопски - компресивни псевдокисти на храносмилателния тракт, без признаци на портална хипертония
- ехоендоскопски-псевдокисти на по-малко от 1,5 см от стената на храносмилателния тракт, дори при наличие на портална хипертония
- б. перкутанен дренаж - едноочни псевдокисти, разположени на нивото на опашката или тялото на панкреаса, без ендоскопски възможности за дрениране или с риск от хирургичен дренаж
Съпътстващото лечение на транспапиларно-трансмурален дренаж може да се извърши в оправдани случаи.
Хирургично - в случай на значително некротично съдържание на псевдокисти или вискозно гнойно съдържание или неуспех при минимално инвазивно лечение
5.3. Стеноза на главния жлъчен канал
Няма лечение за дилатация на CBP без повишени холестазни ензими, проследяващи чернодробните тестове на 6 месеца
Индикация за лечение
1. Ако алкална фосфатаза> 2xN за 1 месец + новообразувание е изключено (CT, EUS)
- Временна (6 седмици - 3 месеца) → ендоскопска протеза с ефикасност на CBP 1 година след отнемане на
- окончателна → хирургия- холедокодуоденоанастомоза
2. Ако има признаци на ангиоколит или прогресия на стеноза при образни изследвания - операция
5.4. Дисфункцията на сфинктера на Оди трябва да бъде документирана манометрично
- Сфинктеротомия + протеза
5.5. Руптура на панкреатичния канал
- Ендоскопска протеза
- поддържа се 6 седмици (?)
- Хирургична резекция в случай на терапевтичен неуспех
5.6. Дуоденална стеноза
Хирургично лечение
6. Профилактика на рецидив
Предназначение - превенция на болката
- подобряване на малдигестията, причинена от екзокринна панкреатична недостатъчност
- етиологично лечение на неетанолни PC методи - въздържане от алкохол и тютюн
- прилагането на количествено намалено хранене
- специфично лечение на неетанолни компютри (ако има такива)
Таблица I. Класификация на хроничния панкреатит по M-ANNHEIM:
Определеният хроничен панкреатит се основава на един или повече от следните критерии:
1. Калцификати на панкреаса;
2. Умерени или тежки дуктални дилатации (според класификацията на Кеймбридж);
3. Умерена или тежка екзокринна недостатъчност, определена като панкреатична стеаторея, намалена чрез добавяне на панкреатични ензими;
4. Типична хистология на подходящ тъканен образец.
Вероятният хроничен панкреатит се основава на един или повече от допълнителните критерии:
1. Леки дуктални промени (според класификацията на Кеймбридж);
2. Повтаряща се или персистираща псевдокиста;
3. Патологични тестове за екзокринна панкреатична недостатъчност (еластаза1, секретин или секретин-панкреозимин тест);
4. Ендокринно увреждане (абнормен тест за глюкозен толеранс).
Хроничният граничен панкреатит се определя като типична клинична анамнеза за хроничен панкреатит, но без допълнителни критерии за дефиниран или вероятен хроничен панкреатит.
Тази форма се счита за първия епизод на остър панкреатит със или без
1. Фамилна анамнеза за заболяване на панкреаса (остър панкреатит или рак на панкреаса) или
2. рискови фактори.
Таблица II. Кеймбридж класификация на панкреатичната морфология, оценена от US и CT
Нормално - Главен панкреатичен канал
Еквивок - Една от следните промени:
Разширен главен канал на панкреаса 2-4 mm
Леко увеличение на панкреаса (до 2x в сравнение с нормалното)
Хетерогенен паренхим
Малки кухини
Неправилни канали
Остър фокален панкреатит
Повишаване на ехогенността на стените на основния канал на панкреаса
Неравномерност на контура на главата/тялото
Леки промени - ≥ 2 от горните промени
Умерени промени - точно както при светлинни промени
Тежки промени - Както преди, плюс ≥ 1 промяна от следните:
Големи кухини> 10 мм
Увеличаване на панкреаса> 2x в сравнение с нормалното
Интрадуктални дефекти на пълнене или камъни
Дуктална обструкция, стеноза или нередности
Инвазия на съседни органи
Таблица III. EUS критерии за хроничен панкреатит:
Дуктални промени:
1. Размер на Wirsung> 3 мм
2. Неправилен канал на панкреаса
3. Интраканални хиперехогенни изображения
4. Хиперехогенни стени на канала
5. Разширяване на вторичните разклонения на канала
Паренхимни промени:
1. Малки хиперехогенни точки 1-3 mm
Големи хиперехогенни точки
2. Хиперехоични линии
3. Кухини> 5 mm трансзвукови
4. Псевдолобуларност
Таблица IV. ERCP при хроничен панкреатит:
1. Нормална панкреатограма.
2. Еднозначен - по-малко от 3 необичайни странични клона
3. Леко - повече от 3 ненормални странични клона.
4. Умерено - Модифицирани странични клонове + основен канал
5. Тежко - Всяка от горните промени + една или повече от следните:
- кухини> 10 мм
- интрадуктални дефекти на пълнене
- калкули
- стеноза
- важни нередности на Wirsung
- интересни съседни органи.
Когато щетата представлява интерес