Ритуксимаб намалява протеинурията при мембранна нефропатия
Петък, 5 юли 2019 г.
Рочестър - антитялото ритуксимаб може да предотврати увреждане на бъбречните корпускули при пациенти с мембранозна нефропатия, отколкото предпочитаното в момента лечение с имуносупресора циклоспорин. Това е резултат от сравнително проучване в New England Journal of Medicine (2019; 381: 36-46).
Мембранната нефропатия е най-честата причина за нефротичен синдром при възрастни. Болестта се характеризира с генерализирани ензими, които са резултат от недостиг на протеин в кръвта. Протеините се губят през бъбреците, тъй като IgG антителата се отлагат в мембраната на гломерулите, което уврежда филтриращата функция.
Около една трета от пациентите се възстановяват спонтанно, останалите са изложени на риск от трайно увреждане на бъбреците. Лечението с глюкокортикоиди и циклофосфамид е успешно при повечето пациенти, но рядко се използва поради токсичните странични ефекти. Алтернатива, която често се използва, особено в Северна Америка, е лечение с циклоспорин (или друг инхибитор на калциневрин). Тези лекарства обаче трябва да се дават постоянно, което с времето уврежда бъбреците.
Като се има предвид, че образуването на антитела е действителната причина за мембранната нефропатия, се препоръчва лечение с ритуксимаб. CD20 антитялото причинява разрушаването на В клетките, от които се набират плазмените клетки, произвеждащи антитяло. Идеята за лечение не е нова. Тъй като обаче ритуксимаб вече не е защитен с патент, инициативата за проучване трябваше да дойде от лекарите, което често отнема повече време поради липса на ресурси.
Интравенозен ритуксимаб срещу перорален циклоспорин
Фернандо Ферванца от клиниката Mayo в Рочестър и служители в други 20 центъра най-накрая успяха да организират рандомизирано проучване. Проучването MENTOR (Изследване на мембранозна нефропатия на ритуксимаб) участва в 130 пациенти с дневна загуба на протеин от бъбреците от поне 5 грама, но чиито бъбреци все още не са сериозно увредени. Очакваната скорост на гломерулна филтрация е била 40 ml/min/1,73 m 2 или по-висока.
Пациентите са рандомизирани за лечение с ритуксимаб или циклоспорин. Ритуксимаб е инфузиран интравенозно на 1 и 15 ден в доза от 1000 mg. Възможен е втори кръг на лечение след 6 месеца, ако протеинурията е намаляла с поне 25%, но все още не е постигната пълна ремисия. С по-малко намаляване на протеинурията, лечението беше обявено за неуспешно.
Лечението с циклоспорин се прилага перорално в дневна доза от 3,5 mg/kg с цел постигане на плазмена концентрация от най-малко 125 до 175 ng/ml. Ако протеинурията е намаляла с поне 25% след 6 месеца, лечението с циклоспорин е продължило още 6 месеца. И в двете групи пациентите са получили оптимално съпътстващо лечение с АСЕ инхибитори или сартани.
Повече пациенти са постигнали частична или пълна ремисия с ритуксимаб
Основната крайна точка е постигането на частична или пълна ремисия. Частичната ремисия се определя като намаляване на протеинурията с поне 50% спрямо изходното ниво. Пациентите обаче нямаха право да губят повече от 3,5 g протеин на ден.
След 12 месеца 39 от 65 пациенти (60%) в групата на ритуксимаб и 34 от 65 (52%) пациенти в групата на циклоспорин са постигнали тази цел. Рисковата разлика от 8 процентни пункта пропусна нивото на значимост с 95% доверителен интервал от минус 9 до 25 процентни пункта. Долната граница обаче беше над маржа за непълноценност от минус 15%, който беше определен преди началото на проучването.
След 24 месеца разликата между двете групи се увеличи. 39 пациенти (60%) в групата на ритуксимаб вече са достигнали първичната крайна точка в сравнение с само 13 пациенти (20%) в групата на циклоспорин. Рисковата разлика от 40 процентни пункта е значителна при 95% доверителен интервал от 25 до 55 процентни пункта, което показва, че ритуксимаб е по-добър.
Нито една пълна ремисия в групата с циклоспорин
Най-добрите резултати за ритуксимаб са постигнати при пълна ремисия на вторичната крайна точка, дефинирана като загуба на протеин през бъбреците под 0,3 грама на ден и серумен албумин от най-малко 3,5 g/dl. Тази цел е постигната след 24 месеца от 23 пациенти (35%) в групата на ритуксимаб спрямо никой в групата на циклоспорин. Рисковата разлика от 35 процентни пункта е значителна при 95% доверителен интервал от 24 до 47 процентни пункта.
aerzteblatt.de
За редакторите Пиеро Ругегенти и Джузепе Ремуци от Бергамо, Италия, това е най-важният резултат от изследването, тъй като пълната ремисия предлага най-добрите шансове за дългосрочно възстановяване.
По-малко странични ефекти при ритуксимаб
Токсичността на лечението също е от полза. Нежеланите събития от степен 3 или по-висока се появяват малко по-рядко в групата на ритуксимаб (52%), отколкото в групата на циклоспорин (68%), а честотата на сериозните нежелани събития също е по-ниска при 17% в сравнение с 31%.
От друга страна, ритуксимаб не успя да постигне целта си при около 40% от пациентите. Проучването обаче може да доведе до промяна в стратегията за лечение. Ruggenenti и Remuzzi се надяват, че новите хуманизирани CD20 антитела като офатумумаб могат да се окажат ценни алтернативи, а още по-добри резултати могат да бъдат постигнати с антитела срещу CD38 като даратумумаб и изотаксимаб, които също достигат до плазмените клетки.
Уважаеми читатели,
Можете да използвате тази статия с безплатната "My-DД достъп" Прочети.
Ако вече сте регистрирани, просто въведете данните си за достъп.
Или се регистрирайте безплатно за достъп до тази статия изключително.
Влизам
Вписвам се Моят ДД а
Забравена парола? да се регистрирате
Регистрирайки се в "Mein-DД", вие се възползвате от следните предимства: