Рискови фактори за колоректален рак
Ракът на дебелото черво е третата най-честа причина за рак и третата водеща причина за смъртност от рак в цивилизованите страни. До 6% от населението може да развие тази форма на рак и 500 000 души умират всяка година заради нея.
Въпреки че причините за това заболяване не са напълно изяснени, известно е, че няколко фактора влияят върху появата му. Рисковите фактори за колоректален рак включват възраст, фамилна анамнеза за полипи на дебелото черво, възпалителни заболявания на червата и наследствени синдроми, тютюнопушене, затлъстяване, седантизъм, консумация на алкохол. Нарастват доказателствата, че откриването на тези рискови фактори е ефективен начин за подбор на лица с висок риск от рак на дебелото черво, които трябва да се подложат на скрининговите мерки.
Ключови думи: рак на дебелото черво, рискови фактори, полипи на дебелото черво, възпалително заболяване на червата, пушене, затлъстяване, седантизъм, консумация на алкохол.
Ракът на дебелото черво се нарежда на трето място по честота и смъртност в цивилизованите страни. До 6% от населението може да преживее тази форма на рак през целия си живот, която причинява 500 000 смъртни случая по целия свят всяка година.
Въпреки че причините за това състояние все още не са достатъчно изяснени, влиянието на определени фактори върху началото на заболяването е определено. Рисковите фактори за колоректален рак включват възраст, фамилна анамнеза за полипоза на дебелото черво, възпалителни заболявания на червата, някои наследствени синдроми, тютюнопушене, затлъстяване, заседнал начин на живот, консумация на алкохол. Има все повече доказателства, че доброто разбиране на рисковите фактори е ключът към избора на хора с висок риск от колоректален рак, които трябва да бъдат изследвани.
Ключови думи: колоректален рак, рискови фактори, полипоза на дебелото черво, възпалително заболяване на червата, пушене, затлъстяване, заседнал начин на живот, консумация на алкохол.
Колоректалният рак е третата водеща причина за смърт от рак в цивилизованите страни. Според сегашната честота на рак на дебелото черво, до 6% от населението може да бъде засегнато в даден момент (абсолютен риск) и смъртността в света е около 3% с тенденция на спад през последните години на ХХ век, особено в развитите страни. Всяка година в света 500 000 души умират от колоректален рак, като честотата и смъртността от това заболяване нарастват с възрастта. Диагностицирани преди 40-годишна възраст, причините са редки, свързани само с генетични синдроми, с течение на времето честотата нараства значително след 60-годишна възраст. Въпреки че съотношението честота/възраст е по-високо при мъжете, новият брой случаи и смъртността са равни за двата пола поради тенденцията на жените да живеят по-дълго от мъжете.
Таблица 1. Рискови фактори и протектори на колоректалния рак
Честотата на колоректалния рак е по-висока във всички развити страни. От тази констатация започва интересът на изследователите да подчертаят значението на факторите на околната среда за появата на рак на дебелото черво.
Значението на факторите на околната среда е доказано не само от географските вариации в честотата, но и от констатацията за нарастваща честота в развиващите се страни (обект на „уестърнизация“). Също така, промяната в честотата (в смисъл на увеличение) при определени групи емигранти от страни с ниска честота в райони с висока честота е аргумент за участието на фактори на околната среда в етиологията на колоректалния рак.
фибри
Отдавна се смята за аксиома, че увеличената консумация на фибри от зеленчуци и плодове е защитна за рака на дебелото черво. Проучванията от последните 15 години обаче не са в състояние да докажат това. Не може да се установи пряка връзка между консумацията на зеленчуци, плодове, фибри и намаления риск от рак на дебелото черво.
Въпреки това може да се установи непряка връзка между диета с ниско съдържание на фибри, зеленчуци, плодове, но с високо съдържание на калории и богата на въглехидрати и животински мазнини - с други думи, американска/нежелана храна - и повишен риск от рак на дебелото черво.
Калций
В опит да се намерят хранителни добавки със защитна роля срещу рак, защитната роля на калция върху лигавицата на дебелото черво се обсъжда чрез свързване на жлъчни соли и образуване на неразтворими мастнокиселинни комплекси, като по този начин се намалява времето за контакт на пролиферативните фактори с лигавицата. дебелото черво.
Някои проучвания показват, че приемането на голямо количество калций на ден би намалило риска от развитие на рак на дебелото черво.
Други проучвания разглеждат връзката между допълнителния прием на калций и намаления риск от развитие на аденоматозни полипи.
Но единственото научно заключение е, че избягването на диета с ниско съдържание на калций може да сведе до минимум риска от рак на дебелото черво и връзката между приема на повече калций дневно и намаляването на риска не е сигурна.
антиоксиданти
Основният източник на антиоксиданти - най-важният е витамин С, витамин Е, селен, каротеноиди - е зеленчуците и плодовете.
Както споменахме по-рано, не беше възможно да се установи полезната роля на диета, богата на зеленчуци и плодове, за намаляване на риска от рак на дебелото черво, въпреки че подобна диета със сигурност има много предимства за предотвратяване на други заболявания.
Във връзка с приложението на селен все още не е направена карта на бедните със селен райони, нито е установена пряка връзка между диета, бедна на селен, и риска от рак на дебелото черво.
Фолиева киселина
Различни форми на ендогенен фолат участват в синтеза на ДНК.Поради ролята на фолиевата киселина в метилирането, синтеза и възстановяването на ДНК, е доказано до известна степен, че прилагането на фолатни добавки в диетата може да намали риска от рак на дебелото черво.
алкохол
Доказано е от многобройни проучвания, че алкохолът в големи количества е рисков фактор за рак на дебелото черво, но механизмът на действие не е сигурен.Една от хипотезите се отнася до намесата на алкохола като антифолат и в метаболизма на метионин, чиито роли в канцерогенезата вече са установени.
Пушене
Доскоро не беше установена категорична връзка между тютюнопушенето и колоректалния рак.
Но офанзивата срещу тютюнопушенето накара изследователите да продължат напред, като демонстрират ролята на тютюнопушенето в началото на каквото и да е новообразувание.
По този начин, проучванията показват връзката между тютюнопушенето и рака на дебелото черво/ректума и дори установяват, че годишно в Съединените щати 7 000 смъртни случая от рак на дебелото черво се дължат на тютюнопушенето.
Аспирин и нестероидни противовъзпалителни лекарства
Многобройни проучвания показват благотворната роля на някои от нестероидните противовъзпалителни лекарства и аспирина в превенцията на колоректален рак.Освен това са правени опити да се използват НСПВС при някои форми на фамилна полипоза и резултатите не са разочароващи.
Ибупрофен, индометацин, сулиндак и наскоро инхибитори на COX2-целекоксиб са НСПВС, препоръчани като химиопрофилактика.
Механизмът на действие, чрез който НСПВС могат да намалят риска от колоректален рак с до 50%, е този на инхибиране на циклооксигеназата.
Аспиринът е предпочитан в някои проучвания, въпреки че не може да се види разлика между класовете на НСПВС и аспирин в защитния ефект върху лигавицата на дебелото черво.
Ясно е обаче, че въпреки че ролята на този клас в превенцията на рак на дебелото черво е доказана, използването му не се препоръчва само за тази полза (първична профилактика при общ риск) предвид важните неблагоприятни ефекти.
Трябва да се помни, че сред разходите за ятрогенна патология НСПВС са на първо място.
Заместване на хормона в менопаузата
Жените, които използват заместителна терапия по време на менопаузата, имат риск от колоректален рак с до 50%. Въпреки това, използването на хормонални таблетки не може да се препоръчва само за профилактика на колоректален рак. Познаването на ефектите на това лекарство върху други органи и системи.
Заключението от тези проучвания е, че в случая на колоректален рак съществуват важни ресурси за първична превенция, обикновено свързани с промяна в начина на живот и балансирана диета, без излишъци.
Генетични рискови фактори
Наследствен неполипозен рак и наследствени полипозни синдроми
25% от колоректалните ракови заболявания се появяват в контекста на фамилна анамнеза за колоректален рак.
Неполипозен колоректален рак, фамилна аденоматозна полипоза, синдром на юношеска полипоза и
Peutz-Jeghers са най-важните наследствени заболявания, които участват като рискови фактори при неоплазия на дебелото черво.
Синдром на Turcot, атенюирана фамилна полипоза, синдром на Гарднър, синдром на Muir-Torre са подвидове на основните наследствени заболявания, но имат специфични клинични прояви.
Откриването на генетичната етиология на тези заболявания е важен момент за разбиране и познаване на неоплазията на дебелото черво, откривайки нова ера в профилактиката и лечението на фамилния колоректален рак.
Таблица 2. Характеристики на основните наследствени синдроми, които могат да причинят колоректален рак
Наследствен неполипозен колоректален рак
Един от най-важните рискови фактори за неоплазия на дебелото черво е най-често срещаният наследствен синдром - 5-7% от всички синдроми, които могат да причинят колоректален рак - наследствен неполипозен синдром.
Този синдром се характеризира с ранната поява на колоректален рак, като лезиите са преобладаващи в лявото дебело черво (60-70% от проксималните случаи на огъване на далака) и склонност към метахронни или синхронни тумори на дебелото черво и също така се характеризира с наличие на екстраколонични тумори. микросателити, отразяващи дефицит в възстановяването на ДНК, вторичен в резултат на мутация в гена MLH1, се наблюдава при 90% от пациентите.Рискът от рак на дебелото черво при тези пациенти е 80%.
Диагностични критерии за неполипозен наследствен колоректален рак
Критерии за Амстердам II
• Три или повече роднини с колоректален рак, ендометриум, таз, тънки черва, уретра и един от роднините е първа степен в сравнение с другите две
• Рак в две поколения от едно и също семейство
• Поне един случай, диагностициран преди 50-годишна възраст
• Рак на дебелото черво, диагностициран на възраст под 45 години
• Аденоми> 2 см, диагностицирани под 40 години
• Множество синхронни/метахронни образувания на дебелото черво
• Други диагностицирани първични екстраколониални ракови заболявания
Забележка: всички критерии са задължителни. PAF е изключен
Фамилна аденоматозна полипоза
Семейната аденоматозна полипоза е автозомно доминиращо наследствено състояние, характеризиращо се с появата на хиляди аденоматозни полипи, обикновено по-малки от един сантиметър в дебелото черво. полипи на горната част на стомашно-чревния тракт и периампуларен рак (синдром на Гарднър) или мозъчни тумори (синдром на Turcot). Пациенти с фамилна аденоматозна полипоза имат нормално изглеждаща лигавица на дебелото черво при раждането, полипите започват да се появяват през 2-3-то десетилетие. колоректалният рак е почти сигурен на 40 години.
Семейната аденоматозна полипоза е свързана с делеция на хромозома 5q21 (известна като APC ген) в неопластични клетки и нормални събития, които ще причинят анормална пролиферация на дебелото черво-епител-марка на процеса на туморогенеза.
Атенюираната фамилна полипоза, характеризираща се с по-малък брой полипи само в проксималното дебело черво и по-атенюиран риск от рак на дебелото черво се дължи на делеция само на някои части от хромозома 5q21.
Синдром на юношеска полипоза
Синдромът на юношеската полипоза е рядко генетично състояние - 1/100 000 раждания, характеризиращи се с повишен риск от колоректален рак при поява на полипи в стомашно-чревния тракт с преобладаване в дебелото черво. Ювенилните полипи са генетично и хистологично различни от аденоматозните полипи в мастната тъкан. Тези полипи всъщност не са хамартоматозни, тъй като не представляват пролиферация на гладката мускулатура; при хистологично изследване само някои от полипите имат характер на аденом, така че рискът от рак на дебелото черво е по-нисък от описаните по-горе синдроми, но рискът е 12 пъти по-висока от общата популация.
Синдромът на Peutz-Jeghers е рядко автозомно доминиращо заболяване (1/200000 раждания), характеризиращо се с появата на множество хамартоматозни полипи, хиперпигментация на кожата и повишен риск от рак на дебелото черво или други извънчревни новообразувания в червата/стомашно-чревния тракт. ендометриум, панкреас, бял дроб. Момичетата със синдром на Peutz-Jeghers могат да имат тумори на шийката на матката или яйчниците, а момчетата с това състояние са изложени на риск от тумори на тестисите на Sertoli.
Фигура 1. Сравнение между спорадична карциногенеза на колоректалния рак и свързания с BII рак
Важността на всички споменати рискови фактори в никакъв случай не е чисто теоретична, а особено от практически интерес.
Лечебното лечение на рак на дебелото черво предоставя три важни аспекта:
• Превантивното лечение в случай на генетични заболявания е от съществено значение - хирургична резекция
• Първична профилактика при рискови групи в общата популация - общ риск чрез избягване или лечение на рискови фактори на околната среда
• Генната терапия при колоректален рак вече не е домейн на далечното бъдеще, а на настоящето в цивилизованите страни, така че познаването на епигенетичния механизъм на туморогенезата става особено важно.