Риск от фрактури при пациенти с диабет - сладките кости се чупят по-лесно • общопрактикуващ лекар онлайн
Пациентите с диабет имат повишен риск от фрактури. При диабет тип 1 този риск от фрактури на костите е дори по-изразен, отколкото при тип 2. Усложнения, свързани с диабет, които могат а. Бъбреците и нервите са други фактори, които влияят негативно на костния метаболизъм. Повишеният риск от падане при диабетици е свързан преди всичко с появата на хипогликемия. Следователно стабилна настройка на глюкозата без дерайлиране и ранна остеологична основна диагноза или терапия играят решаваща роля за предотвратяване на фрактури.
Процедурата: Само стойностите на измерването на костната плътност не биха били индикация за терапия на остеопороза в тази възраст. Като се вземат предвид вече настъпилите фрактури и съществуващия захарен диабет тип 2, което може да бъде свързано с тенденция към високи стойности на костната плътност при измерването, показанието за лечение на резултатите от остеопороза - също според насоките на DVO. Пациентът с добра бъбречна функция и нормален зъбен статус получава основна терапия с витамин D 1000 IU на ден и лечение с бисфосфонати. Впоследствие не са възникнали допълнителни фрактури. Лекарствата за остеопороза са ефективни при захарен диабет и нямат пряко влияние върху метаболизма на глюкозата.Със сулфонилурейни продукти трябва да се има предвид рискът от хипогликемия.
Повишеният риск от костни фрактури при остеопороза се дължи на намалена костна маса и нарушаване на микроструктурата, което влияе върху качеството на костта. По-новите оценки на застрахователните данни показват, че 6,3 милиона души в Германия са засегнати от остеопороза - със значително увеличаваща се честота с увеличаване на възрастта. 14% от тези над 50-годишна възраст страдат от костна загуба [1].
Подобни цифри се срещат при захарен диабет. Според Доклада за здравето на диабета за 2018 г. в Германия има повече от 6 милиона диабетици и броят им се увеличава всяка година. Хроничното заболяване засяга предимно възрастни пациенти, по-точно 5,7% от тези над 50-годишна възраст. Тази стойност се увеличава с всяко десетилетие от живота (13,8% от тези над 60 години, 21,9% от тези над 70 години) [2]. С оглед застаряването на населението и двете заболявания показват непрекъснато нарастващи цифри на заболеваемостта.
В допълнение към честото съвпадение на остеопороза и захарен диабет, има тясна патофизиологична връзка между двете хронични заболявания. В момента как костта влияе на метаболизма на глюкозата се изследва усилено в областта на основните изследвания. Отдавна има много солидни клинични данни за значението на остеопорозата, които трябва да се вземат предвид при лечението.
Диабетът като рисков фактор
Днес знаем, че както свързаните със заболяването патофизиологични промени, така и специфичните лекарства за диабет оказват влияние върху костния метаболизъм. Нарушенията, свързани с диабета, на много други органи, преди всичко на бъбреците (диабетна нефропатия), увреждат допълнително костите и водят до ограничения. При диабет тип 1 (DMT1) и тип 2 (DMT2) съществува повишен риск от остеопоротични фрактури. Те са предшествани от различни патомеханизми [3, 4].
Диабет тип 1 и риск от фрактури
При DMT1 рискът от фрактури е значително увеличен (вж. Карето). Това засяга всички възрастови групи, независимо от пола - поради честата поява на това хронично заболяване, засяга и значително по-младите пациенти, при които иначе човек не би помислил за остеопороза и повишен риск от фрактури. Следователно в настоящите насоки на чадърната асоциация за остеология (DVO) за лечение на остеопороза DMT1 се счита за много силен рисков фактор [4, 5]. Според последните проучвания честотата на фрактурите на тазобедрената става при пациенти от тип 1 е три до шест пъти по-висока от тази на останалата част от населението. Съществува и два до три пъти по-висок риск от фрактури на тялото на прешлени [4]. Повишеният риск от фрактури на тазобедрената става рязко се увеличава след 40-годишна възраст. Според настоящата литература обаче тук има значителни разлики, включително в зависимост от възрастта, терапията и продължителността на заболяването. Това предполага, че рискът може да се променя индивидуално [6 - 8]. Изглежда също така има определени връзки между специфичните за диабета усложнения като ретинопатия, невропатия, съдови увреждания и диабетна нефропатия [9, 10].
Диабет тип 2 и риск от фрактури
Диабетиците от тип 2 имат риск от фрактура на тазобедрената става, който е около един и половина пъти по-висок, което допълнително се увеличава при инсулинозависими пациенти с лош гликемичен контрол и повишаване на HbA1c [11 - 13].
- Диабетът тип 1 и тип 2 е свързан с повишен риск от остеопоротични фрактури
- Тип 1 се характеризира с нарушено костно образуване и намалена костна плътност
- Тип 2 се проявява чрез намалено качество на костите въпреки сравнително добрите стойности на костната плътност
етиология
Повишен риск от падане
Страдащите от диабет също са изложени на по-голям риск от падане. От една страна това се причинява от нестабилния гликемичен контрол с повтарящи се хипогликемични епизоди [14], от друга страна от нарушената физическа работоспособност поради намален баланс, координация и мускулна сила - най-вече в резултат на продължителна продължителност на диабета. Рискът от падания се увеличава в контекста на диабетна невропатия и с ограничения в проприоцепцията. Този риск изглежда се увеличава особено подчертано във връзка с необходимата инсулинова терапия. Дали това е конкретно свързано с обикновено напредналата продължителност и тежест на заболяването или се основава на независим патомеханизъм, не е окончателно изяснено. Въпреки това, натрупването на съпътстващи заболявания при диабет има значително отрицателно въздействие върху риска от падания (12, 15, 16).
Костна структура
Добре е документирано, че диабетиците от тип 1 имат значително намалена костна плътност (22 - 37%) [17]. Основна причина изглежда е свързаното със заболяването намаляване на остеоанаболитните ефекти на инсулина, IGF-1
и възможни други пратеници, както и мастна тъкан в медуларния канал. Съответно ниски стойности на костната плътност вече се срещат при деца и млади хора с тип 1 [18].
При тип 2, от друга страна, изглежда има различно съзвездие. Костната плътност тук често показва дори сравнително добри стойности, които могат да скрият действително повишения риск от фрактури. Причината за това може да бъде обяснена отчасти чрез съпътстващо затлъстяване и вторичен ефект върху скелета (повишено тегло натоварване) [19, 20]. Ако обаче настройката е лоша, може а. също чрез AGEs (крайни продукти за гликиране) до не-ензимно омрежване на колагеновите влакна, които след това се минерализират. Това също води до сравнително висока костна плътност по отношение на измервателната технология, която в крайна сметка не съответства на кост, която може да бъде механично напрегната. При тип 2 - и въпреки понякога добрата костна плътност - качеството на костите е очевидно нарушено (Фиг. 1) [21, 22]. Повишеното производство на кислородни радикали и възпалителни процеси с недостатъчен гликемичен контрол също имат отрицателно въздействие върху качеството на костите при диабет извън костната плътност [8].
Диабетна терапия и ефекти върху костния метаболизъм
Наблюдателни проучвания показват, че пациентите с лоши нива на кръвната захар имат значително повишен риск от фрактури [13, 23]. Поради това доброто отношение и здравословният начин на живот (диета, физическа активност) са ценни първи стъпки за избягване на фрактури.
Необходимостта от инсулинова терапия при тип 1 и тип 2 се диктува от самата болест и оставя малко място за вземане на решения [16]. При инсулин тип 2 е особено важно да се избягва хипогликемия със свързания риск от падане, особено при по-възрастни пациенти. Това означава, че с напредването на възрастта трябва да възприемате добро, но не прекалено ограничително отношение.
Според настоящите данни терапията от тип 2 с метформин изглежда има неутрални или дори по-скоро положителни ефекти върху костния метаболизъм [24]. Настоящите изследвания от основни изследвания показват положителен ефект върху остеобластните клетки. Няколко клинични проучвания потвърждават, че метформин има неутрални или в някои случаи дори благоприятни ефекти - както върху костната плътност, така и върху риска от фрактури. По принцип сулфонилурейните продукти имат неутрален ефект. По отношение на ремоделирането на костите, дори има доказателства за увеличаване на маркерите за формиране и намаляване на загубата на кост. Липсват обаче надеждни констатации за костната плътност и данните за риска от фрактури са непостоянни, а долната линия е квази неутрална. Хипогликемията обаче е описана във все по-голяма степен с тази терапия, поради което сулфонилурейните продукти трябва да се използват с повишено внимание при по-възрастни пациенти за предотвратяване на падания [25].
Тиазолидиндионите (глитазони) или така наречените инсулинови сенсибилизатори са добър пример за взаимодействието между глюкозата и костния метаболизъм - не на последно място поради значително повишения риск от фрактури с тези препарати. В няколко проучвания, особено при жени, веществата първоначално са включени в насоките за остеопороза като основен рисков фактор. Сега те до голяма степен са изчезнали от пазара [26].
До каква степен състоянието на витамин D има пряко влияние върху разпространението на диабета и гликемичният контрол в момента е спорен въпрос. При диабетиците често има дефицит на витамин D и по този начин допълнителен риск за костния метаболизъм. Добавката с чувство за пропорция (1000 IU/d), също индивидуално адаптирана към нивото на витамин D, изглежда разумна за хората в риск [30].
Радващо е, че всички налични терапии, които намаляват риска от фрактури при остеопороза, изглеждат неограничено ефективни дори при диабет и нямат отрицателни ефекти върху контрола на глюкозата [31].
дискусия
Както споменахме, диабетът е свързан с повишен риск от фрактури, като тип 1 е по-голям рисков фактор от тип 2. В допълнение към ефектите върху метаболизма на костите поради диабетната метаболитна ситуация, има и съпътстващи заболявания (диабетна нефропатия и др.), Но преди всичко повишеният риск от падане е решаващ. Когато се справяте с този риск, е важно да имате добре коригирано ниво на кръвната захар без дерайлиране, т.е.избягването на хипер- и хипогликемия, необходимите съвети за пациента относно модификацията на така наречените фактори на начина на живот (напр. Спорт, диета, тютюнопушене), но също и избора правилното терапевтично средство.
Семейният лекар като ръководство между специализираните дисциплини, тук между диабетологията и остеологията, играе важна роля. Високата степен на внимание от страна на лекаря е от съществено значение, за да може да се мисли за свързаните проблеми с костния метаболизъм при пациент с диабет преди първата костна фрактура (или най-късно тогава) и да се започне съответно разследване.
По-специално пациентите от тип 1 трябва да се подложат на остеологична оценка на ранен етап, тъй като тип 1 може да доведе до остеологични усложнения, като повтарящи се фрактури на недостатъчност, дори в млада възраст.
Такава основна оценка трябва да се извърши и при диабетици тип 2, особено при пациенти с допълнителни рискови фактори (постменопаузална ситуация, никотин, алкохол, глюкокортикоиди, фамилен риск и др.), Продължителна болест и анамнеза за фрактури. Терапията на остеопорозата също е ефективна при диабет и няма пряко влияние върху метаболизма на глюкозата.
В ежедневието внимателното наблюдение и стабилните нива на кръвната захар са особено важни за хората с диабет. Подходящото лекарство трябва да бъде избрано за отделния пациент в съответствие със съществуващите индикации и противопоказания. Ранното взаимодействие между остеолог и диабетолог е от решаващо значение тук, особено при пациенти със сложни съзвездия и съпътстващи заболявания.