Респираторен дистрес след гръдна хирургия
I. Auriant, A. Jallot, F. Parquin
Белодробна и дихателна реанимация, хирургичен център Marie Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 92350 le Plessis Robinson, Франция
e-mail: [email protected]
ОСНОВНИ ТОЧКИ
Следоперативният дихателен дистрес е свързан с висока смъртност.
Внимателният клиничен преглед, анамнестичните данни, наблюдението на дренажната апаратура и рентгенографията на гръдния кош обикновено са достатъчни за диагностична ориентация.
Бронхиалната фиброскопия трябва да може да се извършва по всяко време.
Пневмопатиите трябва да бъдат документирани чрез бактериологични проби, защитени по ендоскопски.
Отокът след белодробна резекция е най-често лезия, сърдечният ултразвук не открива лява сърдечна дисфункция.
Винаги трябва да се споменава диагнозата белодробна емболия.
Неинвазивната вентилация заслужава да бъде предложена като лечение от първа линия под наблюдение на интензивно лечение.
При дихателен дистрес неинвазивната вентилация позволява намаляване на степента на интубация и смъртност.
Бронхиалната фиброскопия е полезна за проверка на целостта на шева.
При механична вентилация трябва да се използват измервани аспирационни сонди, за да се ограничи рискът от директно нараняване на конците.
След операция на белодробна резекция респираторните усложнения са чести и потенциално сериозни. Точното определяне на въздействието им е трудно, предвид нехомогенността на дефинициите, предоставени от авторите, и големия брой възможни клинични ситуации [1]. Ще подходим към следоперативния период, като разгледаме конкретния случай на дихателен дистрес. Изборът на тази уникална детерминанта ще ни позволи да предложим проста диагностична стратегия, но също така да подходим към принципите на лечението по унистичен начин. Следоперативният период има свои специфики и може да бъде разделен на две части: до шестия час с усложнения, характерни за всеки тип операция, първоначално обработвана в слединтервенционната мониторингова стая и по-късно обгрижвана в реанимация.
ДЕФИНИЦИИ
През този период пациентът се подлага на различни взаимодействия, които могат самостоятелно или съвместно да бъдат отговорни за дихателната недостатъчност и изискват специфично лечение. При белодробната хирургия дихателният дистрес, изискващ инсталиране на механична вентилация, има честота от 6,75% и е свързан с висока смъртност [2] [3] [4] [5] [6]. Появата му зависи от естеството на процедурата, използвания анестетичен протокол, предоперативната дихателна функция на пациента и свързаните с това съпътстващи заболявания. Неговата клинична картина съчетава диспнея в покой с честота на дишане по-голяма от 30 cmin -1, използване на допълнителни дихателни мускули и съотношение PaO 2/FIO 2 по-малко от 200 със или без наличие на анормални изображения на фронталния гръден кош x- лъч.
ПОСЛЕДИЦИ ОТ ХИРУРГИЧНИЯ ЗАКОН
РАННО ОСТРА ДИХАТЕЛНА ДИСТРЕСА
(ПРЕДИ 6-ТИЯ ЧАС)
След като състоянието на съзнанието се нормализира, ние се оказваме в ситуацията на остра хипоксемична дихателна недостатъчност от различен произход, където неинвазивната вентилация (NIV) може да бъде ефективна [21] [22]. По принцип, при всеки остър респираторен дистрес и независимо от вида на операцията, трябва да се спомене хирургическа причина (пневмоторакс при неефективен дренаж, компресивен перикарден или гръден излив) или медицинска причина (белодробна емболия, инфаркт на миокарда). достъпни преди всичко за етиологично лечение.
ОСТРА КЪСНА ДИХАТЕЛНА ДИСТРЕСА
Хирургични причини
Хирургичните усложнения представляват 27,3% от тези, възникнали в следоперативния период на гръдна и белодробна хирургия [23] [24]. Отвъд признаците, специфични за дихателния дистрес (диспнея с полипнея, хипоксия, изискваща увеличаване на подаването на кислород, течение.), Трябва да се търсят и други елементи: качество на гръдния дренаж (механичен аспект: изключване на дренаж, мехурчета), количество и качество на събраната течност (серозен, серо-хематичен, кървав аспект .), модификация на хемодинамичното състояние (нарушения на ритъма, тахикардия.). Определени изследвания, извършвани систематично при спешни случаи, ще дадат възможност за ориентиране на диагнозата: рентгенография на гръдния кош отпред, бронхиална фиброскопия, електрокардиограма и електролитна оценка.
Пневмоторакс
Може да възникне в присъствието или след отстраняване на дренаж. Във всички случаи ще бъде заподозрян при аускултация и потвърден с рентгенова снимка. Спешното лечение е възстановяване на целостта на дренажната система или поставяне на нов дренаж до леглото.
Хемоторакс
Той е заподозрян от проблема с кръвта през канализацията. Хемодинамиката е нестабилна (тахикардия, хипотония), рентгенографията на гръдния кош показва компресивен излив, често свързан със съсирване. След проверка на хемостазата и пълненето, лечението е хирургично, съчетаващо контрол на хемостазата и деблокиране.
Бронхиално вдишване
В случай на бронхиална или бронхоплеврална фистула, бронхиалното вдишване може да е отговорно за дихателния дистрес. Рентгеновата снимка показва съществуването на алвеоларен образ, ендоскопията потвърждава диагнозата на бронхиална фистула и първо позволява да се извърши белодробното изключване преди да се вземе предвид хирургичното изравняване [25] [26] [27]. Чантата трябва да се източи спешно. Честотата е по-висока след дясната пневмонектомия, отколкото след лобектомията [28] [29] [30]. По изключение картината може да се усложни от масивна хемоптиза чрез разкъсване на белодробната артерия [31].
Усукване на белодробен лоб
Той може да бъде отговорен за дихателен дистрес, свързващ хипоксия, бронхорея и понякога хемоптиза. Ще се подозира на рентгеновата снимка на гръдния кош, когато има обширна лобарна непрозрачност без ателектаза [32]. Диагнозата му ще бъде потвърдена чрез фиброскопия. Това е рядко усложнение след белодробна резекция, засягащо повече средния лоб след горната дясна лобектомия и горния ляв лоб след долната лява лобектомия [33] [34]. В случай на пълна торзия, спешно е необходима хирургична ревизия, за да се избегне некроза на лобовете.
Хилоторакс
Респираторният дистрес е изключителен, вторичен за медиастиналната компресия от излива. Това се дължи на случайни рани на гръдния канал или лимфните колатерали и по-често след белодробна хирургия на ляво и обширна дисекция на лимфни възли [35]. Това усложнение може да се появи в рамките на 2 дни до 4 седмици следоперативно. Това ще бъде потвърдено от наличието на хиломикрони при плевралната пункция. Лечението комбинира дренаж и подходяща диета, а в случай на неуспех - ревизионна операция [36].
Инфекциозни причини
Следоперативните инфекции са предимно гръдни, доминирани от пневмония.
Пневмопатии
Лечението комбинира кислородна терапия с висок поток, подходяща антибиотична терапия, като при тежки случаи започване на вероятностно лечение веднага щом се вземат проби, евентуално ръководено от пряк преглед. Ако се използва механична вентилация, бронхиалният шев, особено след пневмонектомия, трябва да бъде внимателно обработен: смукателни сонди, измервания за ограничаване на риска от директни лезии и повторни бронхиални ендоскопии за наблюдение.