Решение на застрахователния съд, 16 ноември 2017 г.
Чл.6 UVG. Отричане на предимно вероятна причинно-следствена връзка между нараняване с дървени кълнове и проблем с пръстеновидни връзки на пръста на инцидента и на съседния пръст, флегмома на съседния пръст и CRPS (решение на Застрахователния съд на кантон Санкт Гален от
16 ноември 2017 г., UV 2016/12).
Обжалван пред федералния съд.
Решение от 16 ноември 2017 г.
Застрахователен съдия Кристиане Галати Шнайдер (председател),
Застрахователният съдия Йоахим Хубер и а.о. Застрахователен съдия
Лисбет Матъл Фрай; Съдебен секретар Питър Вонлих
представлявано от адвокат маг. юр. Ернст Майкъл Ланг,
Zinggenstrasse 3, 9443 Widnau,
Швейцарски фонд за застраховане при злополуки (Сува), Fluhmattstrasse 1, пощенска кутия 4358, 6002 Люцерн,
Застрахователни обезщетения
A.a A .___ (оттук нататък: осигурено лице) е била застрахована срещу последиците от злополуки чрез работата си като оператор на машини в B .___ AG в Швейцарския фонд за застраховане при злополуки (оттук нататък: Suva). Работодателят съобщи за злополука на Сува в иска на UVG от 27 март 2015 г. Застрахованият е хванал парче дърво на 11 март 2015 г., когато е взела повредена метла (Сува-акт. 2).
A.c На 18 март 2015 г. е извършен първият контрол на раната в държавната болница C .___. Освен факта, че застрахованото лице понякога е усещало леко изтръпване в областта на раната, клиничният преглед на дежурния лекар е показал нормални резултати. Последният беше взел под внимание факта, че шевът ще бъде премахнат от семейния лекар на 25 март 2015 г. и се беше договорил със застрахованото лице, че ще може да се върне по всяко време, ако се появят признаци на възпаление или оплаквания. В „медицинската история“ дежурният лекар вписва завършено лечение от 25 март 2015 г. Освен това тя заяви, че пациентът е имал проблеми „от известно време“ по смисъла на трептящ пръст на десния среден пръст (акт Сува. 26/6 f., Акт. G 1.5 стр. 5 f.).
На 27 април, 28 май и 2 и 3 юни 2015 г. последваха допълнителни прегледи в Държавната болница C .___, която също се занимаваше с явлението бързи или щракващи пръсти (Suva-act. 26/7, 26/11, акт.G 1.5 стр. 6, акт.G 1.6 стр. 4). На 10 юни 2015 г. средният пръст (Dig. III) на осигурените лица в Държавна болница C .___ от Dr. мед. D .___, старши лекар в отделението по травматологична хирургия и спортна травматология, лекуван хирургически чрез разделяне на връзката на пръстена А1 (Suva-акт. 21/1, 26/3, 26/12, 46/5, 59/2, акт. G 1.6 p . 5, акт. G 11.1 стр. 7).
Ae След контролен преглед на 23 юли 2015 г. (Suva-акт. 26/7, акт. G 1.5 стр. 6 f.), Осигуреното лице е върнато в Държавна болница C на 3 август 2015 г. с постоянни оплаквания в областта на дясната ръка .___ присъства. Тя съобщава за пареща болка в областта на средния пръст, започваща от белега на лигамента, разделящ се дистално, и в областта на безименния пръст вдясно (акт Suva. 26/8, акт. G 1.5 стр. 7, акт. G 1.16). Застрахованото лице е проверено отново на 12, 20 и 24 август 2015 г., при което прегледът от 24 август 2015 г. показва значително натрупване на течност в областта на сухожилната обвивка на Копа. III, разпознаваем до нивото на пръстеновидния лигамент, показа (Сува акт. 26/8, 26/10, акт. G 1.5 стр. 7 f.). На 27 август 2015 г. застрахованият в Държавна болница С .___ диагностицира „Флегмон в обвивката на сухожилието 3-ти пръст вдясно (статус след чуждо тяло 4-ти пръст вдясно, статус след връзката, цепещ 3-ти пръст вдясно, статус след инфилтрация от семеен лекар)“ извършена открита ревизия, синовектомия и разделяне на белези на пръстеновидния лигамент (Suva-акт. 38/4).
A.f Междувременно Сува е уведомил застрахованото лице в писмо от 18 август 2015 г., че проблемът с „задействането на пръста“, поради което лигаментът е бил разделен на 10 юни 2015 г., не е свързан със събитието от 11 март 2015 г. Неработоспособността поради инцидента е потвърдена едва от 16 до 25 март 2015 г. Не е имало допълнително оправдана неработоспособност поради злополука, поради което въпросът се счита за уреден (Suva-акт. 24).
A.g След като застрахованият не се съгласи на 14 септември 2015 г. с отказа на Suva да предостави застрахователни обезщетения за жалбите в смисъл на едно щракване с пръст (Suva-акт. 27), тя попита своя областен лекар med. практикувам. E .___, специалист по хирургия на FMH, за да коментира причината за инцидента с пръст (Suva-акт. 28). На 16./17. Септември 2015 г., мед. практикувам. Д .___ нейната медицинска оценка, при която тя стигна до заключението, че самият проблем с пръстеновидните връзки не е основно причинен за нараняването на дървесната треска от 10 март 2015 г. Фактът, че нараняване на дървесен парцал на безименния пръст от март 2015 г. половин година по-късно трябва да причини флегмона на дланта на средния пръст, където междувременно пръстеновидният лигамент се е разцепил точно в тази област, също не трябва да се счита за преобладаващо вероятно (акт Сува, 29).
A.h Въз основа на изявленията, направени от окръжния лекар, Сува съобщи на застрахования с решение от 17 септември 2015 г., че не е налице сигурна или до голяма степен вероятна причинно-следствена връзка между събитието от 11 март 2015 г. и дръпването на пръста (Suva-акт. 30).
Възражението, направено от застрахования срещу това решение на 12 октомври 2015 г. (Suva-акт. 31), е отхвърлено от Suva с решение за възражение от 3 февруари 2016 г. (Suva-act. 40).
C.a Осигуреното лице (наричано по-долу жалбоподателят), представлявано от адвокат Маг. Юр, е повдигнало решението за възражение. EM Lang, Widnau, жалба с искане решението за възражение на Suva (по-долу: ответник) от 3 февруари 2016 г. да бъде отменено, следва да се установи, че оплакванията на жалбоподателя са от дясната ръка, особено в областта на десния среден пръст и безименния пръст злополуката от 11 март 2015 г. и ответникът трябваше да бъде задължен да плати на жалбоподателя законоустановените осигурителни обезщетения, започвайки с молбата. В крайна сметка въпросът трябва да бъде върнат на респондента за допълнителни разяснения, по-специално за получаване на експертно мнение от специализираната област на травматологична хирургия и хирургия на ръцете, с последици за разходите и компенсацията (акт. G 1). Заедно с жалбата бяха представени различни преписки, някои от които нови (акт. G 1.1 - G 1.16).
C.b С отговора на жалбата от 25 април 2016 г. ответникът иска жалбата да бъде отхвърлена (акт. G 3). Тя разчита на един от PD Dr. мед. F .___, специалист по хирургия на FMH, хирургическа оценка, изготвена от Отдела за застрахователна медицина в Сува на 22 април 2016 г. (Сува-акт. 59).
C.c В отговора от 25 май 2016 г. законният представител на жалбоподателя се придържа към жалбата за жалба непроменен (акт. G 7) и представя, наред с други неща, медицински доклад от семейния лекар на жалбоподателя, Dr. мед. G .___, a (акт. G 7.2).
C.d С дубликат от 9 юни 2016 г. ответникът потвърди искането си за отхвърляне на жалбата (акт. G 9).
C.e С писмо от 21 юни 2016 г. застрахователният съд приключи размяната на кореспонденция (акт. G 10).
C.f В писмо от 22 март 2017 г. законният представител на жалбоподателя представи допълнително становище, включващо монодисциплинарен доклад за хирургическа намеса на д-р от Dr. мед. H .___, Chirurgie FMH, специална хирургия на ръката, от 12 януари 2017 г. (акт. G 11.1).
C.g В писмо от 28 март 2017 г. ответникът получи експертното становище за знания и коментари (акт G 12). С подаването на 13 април 2017 г. последният представи такъв (акт. G 13).
Ch След като застрахователният съд отново приключи размяната на кореспонденция с писмо от 19 април 2017 г. (акт. G 14), законният представител на осигурените лица представи допълнителни документи с писмо от 26 октомври 2017 г. (акт. G 15) (акт. 15.1 f. ), които бяха представени на вниманието на ответника на 30 октомври 2017 г. (акт. G 16).
C.i Причините, посочени в отделните правни документи и изявленията в медицинските досиета, ще бъдат разгледани в следните съображения, доколкото е необходимо решение.
На 1 януари 2017 г. влязоха в сила ревизираните разпоредби на Федералния закон за застраховането срещу злополуки (UVG; SR 832.20) и Наредбата за застраховането при злополуки (UVV; SR 832.202). В съответствие с параграф 1 от преходните разпоредби за изменението от 25 септември 2015 г., застрахователните обезщетения се отпускат за злополуки, настъпили преди да влязат в сила, и за професионални заболявания, възникнали преди този момент във времето, съгласно предишния закон. В настоящия случай, след като събитие от 2015 г. е обсъдено, се прилагат разпоредбите, валидни до 31 декември 2016 г.
3.2.1 По отношение на доказателствената стойност на лекарския доклад, решаващият фактор е дали докладът е изчерпателен за спорните въпроси, основава ли се на всестранни прегледи, взема предвид и оплакванията, подаден е със знанието на предишните досиета (анамнеза), в обяснението на медицинския контекст има смисъл в оценката на медицинската ситуация и дали заключенията на експерта са основателни. Решаващият фактор за доказателствената стойност на медицинско заключение не е нито произходът на доказателствата, нито обозначаването на представеното или възложено становище като доклад или становище (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a с препратка).
3.3 Преобладаващият в процеса на социално осигуряване принцип на разследване (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, всеки с референции; вж. Също BGE 130 I 183 f. E. 3.2) концептуално изключва тежестта на доказване в смисъла на тежестта на доказване. В процеса на социално осигуряване страните носят тежестта на доказване само дотолкова, доколкото в случай на липса на доказателства решението е в неравностойно положение на страната, която е искала да извлече права от недоказаните факти. Тъй като бенефициентът е отговорен да докаже съществуването на естествена причинно-следствена връзка между новата жалба и злополуката, тежестта на доказване лежи върху него. Това правило за доказване обаче се прилага само ако в рамките на принципа на разследването няма вероятно такова (само възможността не е достатъчна; BGE 117 V 360 E. 4a с препратки; THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Структура на правото за социално осигуряване, 4-то издание Bern 2014, § 70 N. 58 f.) Фактите могат да бъдат определени (RKUV 1994 No. U 206 p. 328 E. 3b, 119 No. U 86 p. 50; RUMO-JUNGO/HOLZER, loc. Cit., P. 4 f.).
По-нататък трябва да се разгледа материалната гледна точка дали респондентът правилно изпълнява задължението си да осигури обезщетения за проблема с пръстеновидните връзки и флегмоната в областта на копаенето. III отдясно, като отрича причинно-следствената връзка на произшествието на 11 март 2015 г.
5.1.1 Решаваща отправна точка при оценката на последващо травматично увреждане или причинно-следствената вреда за здравето е по-специално здравословното състояние на осигурено лице преди инцидента. Ако увреждането на здравето, което трябва да бъде оценено, вече е присъствало в дадената форма по смисъла на предишно състояние преди инцидента, то, разбира се, не може да представлява нито първостепенно увреждане, нито вторично травматично последващо увреждане. И двамата мед. практикувам. E .___ и PD Dr. F .___ коментар по този въпрос; първият чрез утвърждаване на предишно условие по отношение на жалбите по смисъла на щракащ пръст по десния среден пръст, вторият чрез поставяне на въпроса за причинно-следствената връзка във връзка с двете обстоятелства - жалбоподателят не е страдал преди инцидента от 11 март 2015 г. или вече е страдал от трептене Среден пръст вдясно - отговори. Дори в случай, че не може да се приеме предишно състояние, PD Dr. F .___ причинно-следствена връзка за симптомите на дръпване на пръста не е дадена (Suva-акт. 59/15; виж съображение 5.3 по-долу), доколкото въпросът за свързаното предишно състояние може да остане отворен по принцип.
5.2.1 Друг критерий за оценка на причинно-следствената връзка е моментът или процесът на зарастване на нараняването при произшествие. Med. Pract. E .___ и PD Dr. F .___ посочват в своите оценки, че обработката на дървената треска може да е завършила в края на март (Suva-акт. 29/2) или че локалният следоперативен ход на безименния пръст е незабележим с отстраняването на шева девет дни след отстраняването на чуждото тяло ( Сува-акт. 59/13).
5.2.3 В обобщение трябва да се отбележи, че наличните файлове говорят за до голяма степен вероятно безпроблемен следоперативен ход на нараняването на дървесната треска на безименния пръст (Dig. IV) и по този начин съществува решаващо обстоятелство, което предотвратява причиняването на следните здравни оплаквания от злополука - проблемът с пръстеновидните връзки и флегмоната - говори.
5.3 Естествената причинно-следствена връзка между новите оплаквания и нараняването на дървесната треска също може да се съмнява, тъй като те са се появили само след определен период на латентност и представляват нов симптом в областта на друг пръст, който не е пряко засегнат от инцидента.
5.3.3 PD Dr. F .___ изявления, направени въз основа на определени категории (анатомия, патофизиология, честота и етиология), формират разбираема и убедителна основа за неговата - след представяне на пълна анамнеза - извършена оценка на вероятността за проблема с пръстеновидните връзки на жалбоподателя в резултат на застрахователното събитие от 11 март 2015 г. Тази процедура изглежда надеждна, разбираема е и позволява да се провери медицинското заключение чрез класификация на конкретния случай. PD Dr. Във връзка с конкретния случай F .___ отговаря на въпроса за вероятността от възникване на проблем с пръстеновидните връзки поради нараняване на дървесната треска от 11 март 2015 г. на безименния пръст (Dig. IV), а от друга страна на въпроса за вероятността от причинно-следствена връзка между нараняването на дървесната треска на безименния пръст и Проблем с пръстенни връзки на средния пръст (Dig. III), т.е. където тороидалното разделяне е извършено на 10 юни 2015 г. и където по-късно, т.е. на 27 август 2015 г. флегмон трябваше да бъде лекуван хирургично.
5.3.6 Изявлението на PD Dr. F .___ относно травмата като причина за задействащите симптоми на пръста в областта на средния пръст - описанията на случаите в медицинската литература биха били свързани с окултни наранявания на сухожилията, които не са били забелязани по време на грижите за рани - изглежда логично. По този начин нараняването или се открива и диагностицира в реално време, или остава скрито и недиагностицирано. В настоящия случай - както съобщава PD PD F .___ записано - няма доказателства за нараняване на сухожилие на флексора, претърпено при изкопа по повод нараняване на дървесната треска на 11 март 2015 г. IV (вж. Съображение 5.3.4) и със сигурност не на Dig. III.
5.4 В обобщение може да се твърди, че поради убедителните и изчерпателни презентации от PD Dr. F .___ нито във връзка с проблем с пръстеновидните връзки на Dig. III и разделянето на пръстеновидната лента на 10 юни 2015 г. в Dig. III, евакуацията на флегмона, извършена на 27 август 2015 г. със степента на доказателства за преобладаващата вероятност за естествена причинно-следствена връзка с нараняването на дървесната треска от 11 март 2015 г.
5.7 Предвид обясненията в съображения 5.1 - 5.6, няма възражение срещу факта, че ответникът е отхвърлил искането на жалбоподателя за обезщетения във връзка с проблема с пръстеновидните връзки и флегмоната поради липсата на естествена причинно-следствена връзка с произшествието на 11 март 2015 г. Тъй като не се очаква, че по-нататъшните разяснения ще могат да предоставят необходимите доказателства, такива трябва да се откажат (очаквана оценка на доказателствата; BGE 122 V 157 E. 1d). Проверката на адекватната причинно-следствена връзка може да бъде прекратена при споменатите обстоятелства.
В съответствие с горните съображения, жалбата срещу обжалваното решение от 3 февруари 2016 г. трябва да бъде отхвърлена. Не се налагат съдебни разноски (член 61, буква A от ATSG).
в процедурата за тираж съгласно чл.39 ВРП