Рентгеноконтрастно изобразяване като предоперативно вземане на решение за нефректомия
Рентгенов контрастен дисплей като предоперативно вземане на решение за нефректомия Маг. Курт Фрюирт
Анамнеза: Раса: EKH Възраст: 12 години Тегло: 3,8 кг Пол: женската е кастрирана една година в приюта за животни, има многократно цистит там, лекувана с антибиотици 2
Първоначален преглед: клинични незабележими Лабораторни изследвания от приюта за животни: - Азотемия: Crea: 2,3 mg/dl, Урея: 120 mg/dl Статус на инфекция: - FeLV, FIV, титър на коронавирус - отрицателни ваксинации: - RCP 1x/година Състояние на обезпаразитяване: - неизвестно 3
Диагностичен план: лабораторен анализ на урината след сонография на цистоцентеза - бъбрек - пикочен мехур 5
Лабораторен резултат: Креатинин: 2,5 mg/dl (-1,6) урея -N: 26,3 mg/dl (10-33) TP: 7,8 g/dl (5,7-9,4) натрий: 153 mmol/l (146-165) калий: 5,0 mmol/l (3-5) калций: 2,6 mmol/l (2,3-3) неорганичен фосфат: 1,4 mmol/l (0,8-1,9) 6
Резултат от урината: бактериурия - бактериологична УЗ: - Е. coli - брой бактерии:> 100 000/ml - инхибитор: отрицателна левкоцитурия микрогематурия 7
Sono резултат: 8 ляв бъбрек: - дължина: 4,2 cm - бъбречна капсула отгоре. празен, SH: удебелен, неправилен, без конкременти
Резюме d. Резултати: Лаборатория - бъбречна азотемия, изследване на урина - + + + бактериурия, Е. coli, левкоцитурия, хематурия Сонография: - значителна бъбречна асиметрия - десен бъбрек неясни ехо структури 9
Диагнози: CRF етап II според IRIS с неизвестна етиология Урогенитална инфекция d. Е. coli (цистит) 10
Терапия: Урогенитална инфекция: - Антибиотици след тест за резистентност: - Амоксицилин + клавуланова киселина 2x 25mg/kg телесно тегло per os за 14 дни - Устойчив на инхибитор на гираза! CNI - компенсиране на дефицит на течности чрез sc. Inf с RL - намалена с фосфор бъбречна диета - ALOH като фосфатно свързващо вещество - беназеприл 11
Контрол: 10 дни след края на терапията с АБ: Клинична УЗ: непроменена цистоцентеза урина BU: - Резултат: +++ бъбречен профил на E.coli: - азотемия непроменена 12
Въпроси?: Има ли връзка: бъбречно заболяване - инфекция? Могат ли съществуващите констатации да дадат обяснение? Каква е възможната диагностична работа? 13
Обяснение от съществуващите констатации?: +++ Бактериурия? - бактериална инфекция на бъбреците/n и/или урогениталния тракт - няма допълнително диференцирано изявление за възможна локализация левкоцитурия? - Възпаление на бъбреците и/или урогениталния тракт - Откриването на леене на бели кръвни клетки би потвърдило локализацията на бъбречната хематурия? - кръвоизлив. Възпаление, неоплазия, камъни - доказателства за дисморфични или червени кръвни клетки ще потвърдят бъбречната локализация 14
Кои диагностични опции: рентгенова Sono CT сцинтиграфия биопсия патохистология и BU след нефректомия 15
Предварителен преглед нефректомия: рентгенова снимка: - пиелоцистография: - полуколичествена оценка на ефективността на елиминиране на десния и левия бъбрек - нефректомия противопоказана поради азотемия, ако не може да се оцени индивидуална функционална ефективност и оценка на ползата и риска
Пиелоцистография контрастно вещество: - Дозировка: - 600 mg йод/kg телесно тегло iv. - Приготвяне: ампула за пункция Omnipaque 300mgJ/ml Активна съставка: Йохексол - Рентгенов протокол: - Изображения: - 1-во изображение: веднага след инжектиране - 2-ро изображение: 3-5 минути. след инжектиране d. Контрастна среда - 3-та експозиция: 10 минути. - 4-ти запис: 30 мин. 17-ти
Рентгенова снимка - 1-ва експозиция v/d R 18
Рентгенова снимка - 2-ра експозиция v/d R 19
Рентгенова снимка - 3-та експозиция v/d 20 R.
Нефректомия Предоперативна подготовка: - DTI инфузия: 50 ml/kg Kgw/ден iv. - Инфузия: Ringer's lactate + (10mlKCL 1mmolar/1000mlRiL) - Amoxicillin + clavulanic acid 25mg/kg телесно тегло два пъти дневно. по. (Нороклав 50 mg таблетки) 21
Протокол за анестезия на нефректомия: - Преданестетична седоаналгезия: - Седация: Мидазолам 0,2 mg/kg телесно тегло iv. (Dormicum Roche Amp. 5mg/1ml) - аналгезия: Буторфанол 0,4 mg/kg телесно тегло i.v. (Butomidor 10ml Dstfl.1%) - Индукция на анестезия: Пропофол 5 mg/kg (Пропофол Липуро 1%) бавно iv. > Интубация - поддържане на анестезия: вдишване на кислород + изофлуран - интраоперативна DTI: лактат на Рингер 10 ml/kg/час iv. 22-ри
OP протокол за нефректомия: - пациент, завързан в гръбначно положение в легнало положение - бръснене и дезинфекция на кожата (покритие с тинктура Kodan forte) - стерилно покритие - достъп: медиана в linea alba - подготовка: тъпа дисекция от ретроперитонеално бъбречно легло подготовка на артериите/vena renalis, Уретер - единични лигатури: - като се започне с бъбречната артерия Шевна материя: монофиламен полидиоксанон 5/0 (Сургикрил) Двойна лигатура на уретера към стената на пикочния мехур! 23 - Затваряне на ретроперитонеалното пространство с непрекъснат шев
Раздел BU от бъбречно легенче/тъкан: + + E. Coli 26
Краен резултат: Хронична бъбречна недостатъчност - едностранно свит бъбрек с пиелонефрит - поради хронична инфекция с E.coli E.coli цистит 27
Статус кво: Дългосрочно лечение с CNI: - Беназеприл 2,5 mg 1 x дневно. po. (Фортекор 2,5 mg таблетки) - намалена с фосфор бъбречна диета (Renal Diet RC влажна) - ALOH като фосфатно свързващо вещество (100 mg/kg телесно тегло/хранене във фуража) Лаборатория: Crea: 2,1 mg/dl урина BU: отрицателно 28
Заключение: - Дори при ХНН е необходимо да се търси лечима основна причина - бактериологичната рехабилитация на урогениталния тракт е била успешна - по този начин елиминиран важен фактор за прогресия на ХНН на 2-ри бъбрек 29