Рефрактерен проктит; FMC-HGE

образователни цели

  • Знаете дефиницията
  • Познайте епидемиологията
  • Познайте грижите и последващите действия

Въведение

При хронично възпалително заболяване на червата (IBD), изолираното ректално засягане е отделен обект, както топографски, така и прогностично. По-голямата част от криптогентичния проктит съответства на дистални форми на улцерозен колит (UC) и по-рядко на дистални форми на болестта на Crohn или некласифициран колит. Почти половината от пациентите с UC имат ограничено ректално участие, 10% от които ще отговарят на определението за рефрактерен проктит [1]. Въпреки честотата си, дисталната форма рядко се индивидуализира в публикувани проучвания върху UC; информацията е сгушена в кохорти от пациенти с по-напрегнати (ляв колит) или дифузни (панколит) форми. Ето защо стратегиите, предложени за рефрактерния проктит, често са само транспониране на данни, получени за популации с по-тежки лезии.

На практика въпросът за бунтовния характер на проктита възниква не веднага, а след първия период на лечение. Тъй като това лечение е неефективно или просто се счита за незадоволително от пациента, ще се подозира неразрешим курс. Не можем да пренебрегнем дефиницията на тази първа фаза на лечение, защото тя е в основата на диагнозата рефрактерен проктит. Следователно първото послание е необходимостта да се оптимизира това лечение от първа линия и да не се изоставя, докато не се провери реалността на неуспеха. Терапевтичната цел не е непременно пълна клинична ремисия. Необходимо е да се знае как да се информира пациента за неадекватността на леченията, за да може да се определи по-малко амбициозна цел, ограничена до частичен клиничен отговор и подобряване на качеството на живот.

Кога може да се обмисли диагнозата рефрактерен проктит? ?

По време на минимални или умерени пристъпи на проктит се препоръчва използването на амино-салицилат от първа линия под формата на свещичка в дневна доза от 1 g за 14 до 28 дни (степен В) [2]. Ако не се получи ремисия или ако има значително подобрение, възможно е да се предложи рефрактерен проктит. Следователно рефрактерният характер зависи от естеството на избраното лечение и неговата продължителност. Хистологичните находки или степента на лезиите на ректума не са включени в определението. Ако на този етап се направи колоноскопия, тя може да види перипендикулярни лезии; но наличието на такива лезии не влияе на ремисията при лечение от първа линия [3]. Освен лекарството и продължителността му на приложение, има и други параметри, които трябва да се вземат предвид, преди да се вземе предвид, че сме в ситуация на неуспех и следователно преди да се премине към лечение от втора линия.

Криптичен ли е проктит ?

Резистентността към лечението може да е следствие от недостатъчна диагноза, защото е друга причина за проктит или свързана патология.

Много състояния могат да бъдат отговорни за възпалението на лигавицата и да доведат до криптогенетичен проктит, особено по време на първото огнище. Тъй като първото посещение не съвпада непременно с първата проява на болестта, е важно усърдно проучване на интервюиране на предишен пренебрегван епизод; повтарящият се характер на симптомите е аргумент в полза на диагнозата криптогенетичен проктит. Синдромът на пролапс на лигавицата може да бъде придружен от проктит; преобладава макроскопски в предния слънчев часовник. Съвместното съществуване на терминален запек или ректален пролапс предполага диагнозата.

Хистологично изкачването на мускулни влакна от лигавицата в хориона е много характерно.

На други места контекстът може да е достатъчен за насочване на диагнозата (облъчване, епидемия); съществуването на перинеални лезии (аноректит) сочи към инфекциозно заболяване. Приемането на противовъзпалително средство, особено супозитория, може да се наложи при IBD; но може да се наблюдава първо огнище след прием на нестероидно противовъзпалително лекарство; както и след инфекциозен епизод. В случай на скорошна хоспитализация или прием на антибиотици, изследването на изпражненията трябва да включва изследване на Clostridium difficile. При мигранти или хомосексуалисти клиничното подозрение за амебиаза води до искане за специфично изследване на изпражненията и серология, а при хомосексуалисти и ХИВ-позитивни субекти - херпесна серология [4].

Трябва също така да се отбележи, че първоначалното лечение не трябва да се извършва спешно при липса на жизненоважна заплаха и общи последици; той остава основан на проста оценка, като по-пълните изследвания се подреждат главно от клиничния контекст. При липса на патоген, лекарствена причина и ако хистологията е съвместима, това е до доказателство за противното на възпалителния проктит; В ранния етап разликата между UC проктит и болестта на Crohn няма практическо значение. На второ място, съществува проблемът с поддържането на ремисия със салицилати, чието указание остава широко противоречиво при болестта на Crohn.

Наличието на CMV е свързано с по-тежко протичане на екстензивни форми [5-7]. Наличието на CMV или положителна серология няма доказана честота в случай на рефрактерен проктит, но заслужава да бъде изследван и евентуално лекуван, преди да се пристъпи към колопротектомия.

Дали лечението от първа линия е истински провал ?

Неуспехът се възприема преди всичко от пациента, който пръв счита своя проктит за рефрактерен. Резултатът от лечението зависи от неговата ефективност и съответствие, но също така и от неговата поносимост и странични ефекти, както и от опита на пациента.

Правилно ли се спазва лечението ?

Литературата, анализираща спазването на лечението, особено при възпалителни заболявания, показва, че извън проучванията спазването на лечението варира от 40 до 70% от случаите. Това лошо придържане засяга както първоначалната, така и поддържащата терапия и не е специфично за улцерозен колит [8]. В този случай рисковите фактори са: скорошна диагноза, неремисия, професионална дейност на пълен работен ден; пероралното лечение се следва по-добре от ректалното (60% срещу 32%, p = 0,001). Хората под 40 години също са по-малко наблюдателни. Това неспазване може да бъде случайно, но и умишлено; тогава е по-често в образованите слоеве от населението. Тези цифри са получени в проучване на 485 пациенти, от които 61% са заявили, че следват лечението си правилно [9]. Следователно проктитът, дори преди да е огнеупорен, натрупва няколко недостатъка, които могат да направят "лошо лекувания" проктит да премине за огнеупорен. Не можем да пренебрегнем тези данни както по медицински, така и по икономически причини.