Редки случаи на туберкулозен спондилит
Мултидисциплинарен екип от лекари, специализирани в детската ортопедия, ортопедия, невроанестезия, кардиоваскуларна хирургия, неврофизиология и рентгенология, извърши особено трудна операция, случай на туберкулозен спондилодисцит, с множество гръбначни увреждания на цервикално-гръдния възел при дете възраст 2 години и 6 месеца. Медицинският екип, под координация Д-р Александру Тиери, първичен детски ортопед, състоящ се от: Д-р Anca Vișan, Лекар за първична помощ на ATI, Институт за мозъка в болница в Монца, Д-р Михай Магурян, първичен лекар ортопедия травматология, болница Монца, Д-р Калин Попа, първичен лекар по сърдечно-съдова хирургия, болница Монца, Д-р Алесандро Борио, неврофизиолог, Centro Traumatologico Ortopedico, Torino, Д-р Кристина Брадеану, първичен лекар рентгенология - медицинска образна диагностика, Pro Vita.
Туберкулозата е инфекциозно заболяване, причинено от Mycobacteruim tuberculosis. След белодробната локализация, втората по честота локализация е вертебралната (спондилодисцит tbc), особено на нивото на долния гръден регион и гръдно-лумбалната връзка, последвана от цервикалната локализация. Местоположението на инфекцията в цервико-гръдния преход е изключително рядко.
Туберкулозата е често срещана в развиващите се страни и е доста рядка в Европа, особено поради по-високия жизнен стандарт и BCG ваксинацията, която причинява производството на антитела срещу Mycobacterium tuberculosis, като по този начин предпазва организма от инфекция. В развитите страни заболяването се среща сред населението с лошо социално-икономическо ниво, при употребяващите наркотици или при заразените с ХИВ.
По-нататък представяме случая с 2-годишно и 6-месечно момиче, което беше видяно в консултация през октомври 2015 г., за оценка на хирургичното лечение на туберкулозен спондилодисцит.
Пациентът на възраст 2 години 6 месеца, се проявява с болка в шията и латероколиса, с начало преди 6 месеца (юни 2015 г.), която прогресивно се влошава при противовъзпалително и мускулно релаксиращо лечение (предложено в друга услуга) невъзможността да се поддържа изправено положение на шийните прешлени; по същество детето трябваше да поддържа главата си с ръце, за да седи или да ходи.
Консултацията по детска хирургия, проведена в местното население малко след появата на симптомите, установи диагнозата мускулен тортиколис, за което беше предложено противовъзпалително и мускулно релаксиращо лечение; единственото изследване, извършено по това време, е рентгенова снимка на шийните прешлени, която показва странично накланяне на гръбначния стълб. Симптомите постепенно се усилват, родителите забелязват намаляване на нивото на физическа активност, апатия и загуба на тегло, като всички тези признаци се срещат в случай на хронична инфекция или неоплазия. В същото време положението на "триножника" (главата, поддържана с ръце, лактите опиращи на коленете) става все по-очевидно, което предполага невъзможност за поддържане на изправено положение на шийния отдел на гръбначния стълб без опора, типичен признак при цервико-гръдни гръбначни увреждания. Динамичните рентгенови снимки показват повишена деформация в сравнение с първоначалния преглед и появата на тежка цервико-гръдна кифоза чрез разрушаване на гръбначни тела. Преразглеждането на първоначалната диагноза обаче не беше взето под внимание, като се предлага като терапевтично решение тенотомията на стерно-клейдо-мастоидните мускули, семейството не се съгласява с това решение.
След консултация по детска неврология по инициатива на семейството, 4 месеца след първите клинични признаци, беше решено да се извърши магнитно-резонансно изследване (ЯМР) на задната ямка на черепа и шийния отдел на гръбначния стълб за диференциална диагноза тортиколис. След това разследване се наблюдава пълното унищожаване на телата на прешлените C7-T3, както и наличието на двустранен студен паравертебрален абсцес, предполагащ туберкулозен спондилодисцит.
Пациентът е насочен към пневмо-фтизиатричната служба в населеното място, където е потвърдена диагнозата туберкулоза с локализация на гръбначния стълб и е установено стандартно туберкулостатично лечение; В същото време пулмологът смята, че пациентът трябва да бъде преразгледан хирургично, поради тежка деформация на шийно-гръдния отдел на гръбначния стълб.
В този момент от еволюцията пациентът се представя в болницата в Монца за оценка на детската ортопедия - гръбначна хирургия.
Клиничен преглед от момента на представянето подчертава подчертаната нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб, с невъзможност за поддържане на изправено положение без опора; неврологичният преглед е нормален. Вдишване се наблюдава роговица (характерен шум, който се появява при запушване на трахеята). Пациентът е блед и апатичен.
изображения (Rx, CT + контраст, ЯМР + гадо) дефинира C7-T4 гръбначен експанзивен процес с вероятна възпалителна/инфекциозна подложка, удължен задно-превъзходен медиастинален (каудален крайник близо до карина), с масов ефект върху трахеята и горната цервикална C3, под каротидната бифуркация), с пълно унищожаване на гръбначните тела T1, T2 и T3 и частично на телата C7 и T4, вторична кифоза (ъгъл на Cobb C6-T5 = 70grd), компресия на медуларната връв в сегмента C7-T1 с миелопатичен сигнал на това ниво и компресия на двустранните интрафораминални C8-T4 корени.
Rx (AP и страничен) подчертава тежка кръстовидна кифоза C6-T5 (Cobb = 70grd) - A, B
ЯМР (сагитален Т2) - вторият преглед, извършен 5 дни предоперативно, показва C7-T4 гръбначен експанзивен процес; наблюдава се унищожаването на телата на прешлените С7 и Т4 в сравнение с КТ изследването, извършено 6 седмици преди това; костен мозък с миелопатичен сигнал на ниво C7-T1 - C
КТ с 3D обемна реконструкция, извършена 6 седмици предоперативно - D
индикация хирургичната интервенция беше абсолютна поради страданието на гръбначния мозък на ниво C7-T1, подчертаната нестабилност на шийните прешлени и особено обемния паравертебрален абсцес, компресиращ върху трахеята. Мултидисциплинарният екип се срещна два пъти предоперативно, в различни дни, за да обсъди особеностите на случая и да установи оптималната хирургична стратегия.
След дискусията с пулмолога, интервалът от 4-8 седмици от началото на туберкулостатичното лечение беше установен като оптимален момент за интервенцията, така че датата на операцията беше определена за 15.12.2015г.
Заедно с рентгенолога (CB) и съдовия хирург (CP) бяха анализирани анатомичните връзки между студения абсцес и цервикалните и медиастинални анатомични образувания, установяващи оптималния подход.
Обсъдени са ограничените възможности за фиксиране и реконструкция на гръбначния стълб, поради малкия размер на пациента, тъй като няма гръбначни импланти, посветени на толкова млада възраст. Например, най-тънката мрежеста клетка на пазара има диаметър 10 mm, а предно-задният размер на долната плоча C6 е 8 mm; най-тънките винтове за странична маса на шийката на матката имат диаметър 3,5 mm и дължина 10 mm, а страничните маси на пациента C5 и C6 са 2/6 mm. Поради тази причина решихме, че вертебралната фиксация трябва да се извършва с импланти, използвани "извън етикета", няма специален разтвор за вертебрална остеосинтеза, подходящ за размера на дете от 2 години и 6 месеца.
По този начин беше установено, че предишната реконструкция трябва да се извърши с костен аутотрансплантат, извлечен от манурия на гръдната кост, фиксиран с 1,5 mm компактни LCP T/Y пластини (Synthes), предназначени за остеосинтеза на костите на ръката. За задната фиксация беше използвана апаратурата Vertex Max (Medtronic), използвана за шийния отдел на гръбначния стълб при възрастни, отказвайки се от идеята за използване на шийни странични винтове в полза на куки 4,5 mm.
Накрая оперативното време беше обсъдено с анестезиолога, очаквайки продължителност на операцията от 12-14 часа.
За да се получи информираното съгласие за интервенцията, както лекуващият хирург (TA), така и анестезиологът (AV) обсъждат с родителите терапевтичната стратегия, както и основните рискове. Обяснени са техническите затруднения поради ограничените методи за фиксиране, предвид малкия размер на гръбначните структури в тази възраст. Обсъдени са интраоперационни и следоперативни усложнения/инциденти/инциденти: смърт, централен неврологичен дефицит (параплегия), периферен неврологичен дефицит (долен брахиален плексус), епидурален хематом, дуротомия/фистула на CSF, плевро-белодробни усложнения, съдови усложнения, увреждане на канал гръден, рецидивиращ нараняване на ларинкса или блуждаещ нерв, езо-трахеална травма, хематологични усложнения, белодробна емболия, повърхностна/дълбока инфекция, абсцес фистулация, деградация на остеосинтезата.
Оперативният екип беше съставен от д-р Александру Тиери, първичен педиатричен ортопедичен лекар, д-р Михай Магурян, първичен ортопедо-травматологичен лекар, д-р Калин Попа, първичен лекар по сърдечно-съдова хирургия, д-р Анка Виян, лекар за интензивна грижа за първична анестезия. и Алесандро Борио, неврофизиолог.
Анестезията беше от IOT-TIVA тип AG, специфична за гръбначна хирургия с невромониторинг. Възползвахме се от мултимодален интраоперативен невромониторинг (TcMEP, SSEP, свободен EMG, задействан EMG единичен и многоимпулсен); при запис на референтната крива непосредствено след оро-трахеалната интубация се наблюдава продължителната латентност на соматосензорните потенциали (30ms за MS и 40ms за MI), вероятно поради медуларното страдание; транскраниалните двигателни потенциали са нормални.
Операцията имаше два етапа:
1. Преден подход - цервико-торакотомия чрез предварително напрегнат ляв подход на Смит-Робинсън с изрязване на гръдната манубрия; след дисекция на претрахеалната фасция, каротидният сноп се изолира и прониква през пространството между него и трахеята и хранопровода, докато се подчертае средното пространство между двете longus colli; дистално е подчертана лявата брахиоцефална вена, която се прибира по-ниско; абсцесът се разрязва по средната линия между longus colli, евакуирайки значително количество казеум; дебридиране и дрениране на студения паравертебрален абсцес, както медиастинален, така и двустранен цервикален; изрязване, дебридиране и кюретаж на костна секвестрация, C7-T3 диск и хрущялни фрагменти до визуализация на твърдост и декомпресия на костния мозък между C6 и T3; макроскопски прешленът Т4 има нормален външен вид.
Главата на пациента е разположена в леко удължение, а кормилото на гръдната кост, предварително събрано, се вкарва като междупрешленна дистанция между C7 и T4. Прикрепете предната колона между C5-T5 с 2 1,5 mm T/Y компактни LCP пластини (Synthes). Паравертебралното пространство се дренира и анатомичните равнини се възстановяват.
Пациентът се връща от дорзален декубитус във вентрален декубитус под постоянен SSEP мониторинг.
2. Стандартна задна дъска C4-T8; C5-T8 сегментен заден спондилосинтез: двустранни ламинато-ламинарни форцепси C5-C6, двустранни 4.0/26mm винтове за педикуляр T6-T8 и 2 3.2 mm Ti пръта (Vertex Max, Medtronic); RxTV управление и електронна навигация при поставяне на винт (задействана EMG единична и многоимпулсна).
Няма промени в TcMEP или SSEP на референтната крива по време на операцията.
Не е използван клетъчен спестител (tbc инфекция). Плазмата и MER (фенотипизирана, бедна на левкоцити кръв) се преливат.
Операцията продължи 10 часа; Изминаха 12 часа между въвеждането на анестезия и събуждането.
следоперативно
Следоперативната рентгенография показва възстановяване на нормалната кривина на цервико-гръдния възел, правилното положение на присадката и имплантите, предната и задната.
Следоперативната еволюция беше благоприятна, като възобновяването на ортостатичната позиция беше след няколко часа следоперативно, възобновяването на ходенето на третия следоперативен ден и поддържането на изправената позиция на шийния отдел на гръбначния стълб, без опора с ръце. Обездвижването на Minerva не се счита за необходимо поради предната и задната фиксация на гръбначния стълб.
Взетите интраоперативно проби бяха изпратени за микробиологично изследване (цитонамазка и култури) в две лаборатории (болница Монца и болница Matei Balş) върху цитонамазки няма данни за BAAR (продължаващо туберкулостатично лечение, започнато преди 6 седмици). Хистопатологичното изследване (болница в Монца) разкрива възпалителен грануломатозен гиганто-епителоиден инфилтрат с казеозна некроза (туберкулоиден тип).
Следоперативната еволюция беше благоприятна. Пациентът е изписан след 7 дни и след това е видян отново на 1 месец следоперативно, когато стереотипите са премахнати и е направена контролна рентгенография. В интервала след операцията родителите забелязват изчезването на инспираторната роговица, повишаването на апетита и връщането към ниво на физическа активност, специфично за възрастта.
Пациентът продължава да следва туберкулостатичното лечение по схемата, препоръчана от пулмолога.
Особености на случая
1. ТБ инфекция при пациент от семейство със социално-икономически статус над средното, който е бил ваксиниран с BCG малко след раждането, но НЕ е показал локална реакция и НЯМА белези след BCG. Въпреки че родителите съобщиха за това на педиатър, той не счете за подходящо да се направи тест чрез интрадермореакция.
2. Локализацията на туберкулозен спондилодисцит в цервико-гръдния кръстопът е много рядка.
3. Време за диагностика и лечение поради объркване с често срещана форма на мускулен тортиколис; това доведе до множество гръбначни увреждания и значителна кифотична деформация (70 градуса). Извършването на дисталната тенотомия на стерно-клейдо-мастоидния мускул, предложено в друга услуга, би било сериозна грешка.
4. Малкият размер на пациента направи невъзможен подход към стандартно решение за реконструкция на гръбначния стълб (разширяема клетка или мрежа + клетка + винтове за странична маса); поради това бяха използвани нестандартни решения, които се оказаха ефективни.
5. Използване на стерналното кормило като автотрансплантат/междупрешленна дистанция; По време на двете срещи на мултидисциплинарния екип бяха обсъдени 3 решения за присаждане: илиачното крило, тибиалният хребет и кормилото. Решението на алографта не беше обсъждано, тъй като болницата в Монца не се възползва от костна банка. От моя опит с вродена хирургия на дислокация на тазобедрената става на тази възраст разбрах, че присадката на илиачния гребен е твърде слаба поради тънката кора; Прибирането на тибиалния хребет увеличава оперативната заболеваемост и изисква имобилизация с мазилка, противопоказана при пациент, при който ранната мобилизация е от съществено значение за избягване на дихателни усложнения. Кормилото на гръдната кост имаше няколко предимства: разделянето му беше задължително, за да позволи дисталното приближаване на Т2, има добра механична якост и реколтата му не увеличи оперативната заболеваемост.
6. Фиксиране на колоната върху 11 сегмента при дете под 5-годишна възраст с риск от развитие на синдром на торакална недостатъчност по време на растеж: реконструкция и предишно сливане на C7-T4 (5 сегмента) беше задължително поради разрушаването на гръбначните тела. Липсата на стандартно твърдо решение за предно фиксиране в клетка, задно фиксиране се оказва задължително, като се използват за този здрав прешлен проксимално и дистално от засегнатата област (2 сегмента проксимално и 3 дистално). Аблацията на задната фиксация може да се обсъжда след предишното сливане, но опитът, който имаме с фиксирането на растящия гръбначен стълб, ни показа, че на тази възраст силата, определена от гръбначния растеж, ще счупи гръбначните винтове в интервал от 2-3 години. следоперативен, в този момент ще аблатираме задния инструмент.
7. Липса на данни от медицинската литература: по време на подготовката на интервенцията се опитахме да идентифицираме подобни случаи, публикувани в медицинската литература; Публикувана заявка, използваща туберкулоза на цервикоторакалната връзка като ключова дума, доведе до 14 статии, от които само една (Wang XT, Джоу CL, Някои CY, Слънце CL, Ян JL.: Хирургично лечение на цервикоторакална възлова спинална туберкулоза чрез комбинирани предни и задни подходи при деца. Chin Med J (англ.). 2012 април; 125 (8): 1443-7.) Свързан е с описания случай. Тази статия представя 10 пациенти на възраст от 2 до 4 години, с туберкулозен спондилодисцит с цервико-гръдна локализация, с участието на C7-T1 или C7-T2 (2, съответно 3 гръбначни тела), със средна кифоза 40 (граници 30 -52). Представеното решение се състоеше от смесен подход, заден в ляв страничен декубитус и след това преден, с реконструкция с алографт и предна фиксация с цервикална плоча, разрязана на две, за да се адаптира към размерите на пациентите. Задният подход като първото оперативно време се използва за дрениране на абсцеса от гръбначния канал след предишна ламинектомия. Не е извършена задна фиксация, поради което всички пациенти са били обездвижени в ортеза от тип минерва за 6 месеца.
В нашия случай студеният абсцес засегна 5 гръбначни тела и съединителната кифоза (C6-T5) беше 70 градуса. Ето защо можем да разглеждаме този случай като един от най-тежките случаи на туберкулозен спондилодисцит, опериран някога в света.