Реанимация на новородени Медицински процедури
В родилната зала трябва да има човек, добре обучен в реанимационните техники на новороденото, лице, което може да започне реанимационни маневри в рамките на 2 минути след изгонването на новороденото и показва признаци на реанимация. Хипоксията е основният проблем, когато новороденото внезапно преминава от вътрематочна към извънматочна.
Последващото психомоторно развитие на новороденото може да бъде последица от грижите през първите минути от живота.
Неонаталната реанимация включва всички процедури, маневри и медикаментозна терапия, използвани за подпомагане на новороденото при прехода от вътрематочен към извънматочен живот, както и през следващия неонатален период, когато може да възникне сърдечно-дихателна недостатъчност.
Целта на реанимацията на новороденото
1. Осигуряване на пропускливост на горните дихателни пътища (CRS).
2. Осигуряване на спонтанно дишане.
3. Застраховка на движението.
4. Инсталиране на първия дъх, както и неговата поддръжка.
5. Поддържане на постоянна телесна температура.
2. Обучение и присъствие на персонал, обучен в родилната зала: при всяко раждане е необходимо присъствието на лекар и медицинска сестра, готови да започнат реанимация по всяко време. Приблизително 50% от новородените, които се нуждаят от реанимация, не са идентифицирани въз основа на очакване от анамнестични данни. В случай на раждане на близнаци, екипът се допълва.
3. Строга организация на отговорностите на всеки член на реанимационния екип.
4. Ранна подготовка на необходимото оборудване и лекарства:
- маса с лъчиста топлина, приготвена предварително.
- стетоскоп.
- материали, необходими за засмукване: централна или електрическа смукателна система, адаптер за смукателна сонда, съединител за ендотрахеална смукателна тръба, смукателна сода Ch8 и Ch10.
- материали за вентилация: ръчен вентилатор с резервоар - самонадуващ се балон с резервоар и PEEP клапан - положително налягане при издишване, силиконова маска за вентилация и резервна.
- материали, необходими за интубация: 2 комплекта (ларингоскоп с прав нож 00: новородено с тегло 3000 g), ендотрахеални сонди за орална и назална интубация с различен вътрешен диаметър, използвани в зависимост от теглото на новороденото, Guedell 00/000, стерилна мазилка.
- лекарства: разтвор на аденалин 1/10 000, разширител на обем, разтвор на натриев бикарбонат, налоксон хидрохлорид 1 mg/ml.
- материал за монтиране на венозен достъп: игли, спринцовки, пъпни катетри.
5. Бързо и правилно прилагане на всички стъпки от протокола за реанимация на новородените.
ABCD реанимира новороденото
Следва същата ABCD последователност, както при възрастния, като се споменава, че е необходимо да се поддържа термичната хомеостаза на новороденото.
А. Дихателни пътища
1. Поддържане на топлинна хомеостаза, постигната от
- предварително загряване на родилната зала.
- отопление стерилни пелени.
- предотвратяване/ограничаване на топлинните загуби: поставяне на новороденото на масата с лъчиста топлина.
- изсушаване на кожата на новороденото чрез: избърсване на секрета със суха кърпа и замяна с друга, за да се предотврати загубата на топлина чрез изпаряване.
Това са първоначалните маневри, извършени върху всички новородени. Тези маневри минимизират загубите на топлина и не водят до хипотермия, ситуация, при която връщането на новороденото в нормално състояние се забавя.
2. Позициониране на новороденото
3. Пермеабилизация, деструкция на дихателните пътища
Първо се аспирират секретите от орофаринкса, след това носът (аспирация на трахеята, ако е аспирирал меконий) с помощта на аспирационна сонда и налягане 100 → оценява се следният параметър:
3) оцветяване: розово новородено/с акроцианоза = цианоза в крайниците.
Б. Дишане
1. Иницииране на вдишвания и тяхната подкрепа
Ако спонтанно дишане не е инсталирано след избърсване на околоплодната течност от кожата или след позициониране и безпрепятствие, тогава е необходимо ефективно, правилно и нетравматично тактилно стимулиране, както следва:
- енергичен масаж на паравертебралните мускули.
- лесно прилагане на "bobarnace" на ниво растение.
Забранени тактилни маневри за стимулиране:
- удряйки областта на седалището.
- бичувки с алкохол/студена вода.
- окачване на краката на новороденото.
- изстискване в гърдите - фрактури, пневмоторакс, смърт, синдром на дихателен дистрес.
- разширение на аналния сфинктер - руптура.
- компресия на гръдния кош.
- натиск върху корема - разкъсване на черния дроб, далака.
- огъване на бедрата на корема.
- редуване на топли или студени бани - хипертермия, хипотермия, изгаряния.
- разклащане на новороденото - мозъчно увреждане.
Ако след 20 секунди дишането не е започнало след тактилната стимулация, се установява вентилация с положително налягане с балон и маска (VPP).
2. VPP
Показания за започване на вентилация с балон и маска:
- отсъствие на дишане (апнея)/дишане тип дишане след 20 секунди тактилна стимулация.
- сърдечен ритъм 100/мин.
- подобряване на цвета.
Признаци на неефективна вентилация:
- асиметрично движение на гръдната стена.
- отсъствие на везикулен шум.
3. Оротрахеална интубация
указания:
- апнея> 2 минути след VPP.
- съмнение за диафрагмална херния.
- в случай на аспирация на съдържанието на трахеята (мекониева аспирация).
- в случай на необходимост от VPP за по-дълъг период от време.
- в случай на неефективност на VPP.
- недоносено новородено с неефективно дишане.
- за приложението на повърхностноактивното вещество
- за приложение на адреналин.
Техника на интубация:
- отваряне и поставяне на ларингоскоп, повдигане на острието с изглед на глотиса.
- изборът на размерите на сондата се извършва според теглото на новороденото.
- сондата се поставя на дължина, равна на теглото при раждане (в кг) + 6 в устния ъгъл (тази формула не е полезна за новородени с мандибуларна хипоплазия или къса шия) или докато непрозрачният водач премине през гласните струни.
- проверка на позицията на сондата, като се следват корема и гърдите.
- се чува везикуларен шум.
Диаметър на сондата се избира според теглото при раждане на новороденото, както следва:
- тегло: 3 500 г - диаметър: 4.
Признаци за правилното местоположение на сондата:
- симетрично повдигане на гърдите при всяка вентилация.
- слушане на везикуларния шум.
- подобряване на сърдечната честота, оцветяване.
- кардио-белодробна рентгенография.
- наличието на конденз в ендотрахеалната тръба.
Неправилно поставена сонда (в хранопровода):
- отсъствие на дихателни шумове.
- наличието на стомашно разтягане: сондата се извлича, проветрява, реинтубира.
- разтягане на десния хемиторакс: приберете сондата на 1 cm.
- липса на конденз в ендотрахеалната тръба.
- отсъствие на везикулен шум при слушане.
След като се провери позицията на сондата, тя ще бъде фиксирана с помощта на лепенка.
усложнения възможно поради неправилно разположение на ендотрахеалната тръба:
- хипоксия: когато маневрата продължава повече от 20 секунди/поставянето й е неправилно.
- лезии на устната лигавица и глотис.
- травма на трахеята.
- брадикардия/апнея: вагусна стимулация.
- пневмоторакс: местоположение на сондата в десния бронх.
- запушване на ендотрахеалната тръба: чрез секрети.
- инфекции: поради неспазване на стерилитета.
- пневмомедиастинум.
Ендотрахеални маневри за интубация не трябва да надвишава 20 секунди за да не се увеличи рискът от хипоксия или други усложнения.
В. Циркулация
индикации
- липсата на сърдечен ритъм на новороденото.
- сърдечен ритъм 60/мин. VPP продължава.
- сърдечна честота> 100/мин. В този случай вентилацията постепенно се прекъсва само ако новороденото диша спонтанно.
Външен сърдечен масаж следва продължение ако сърдечната честота остава под 60 удара/мин, паралелно се прилагат лекарства.
Г. Наркотици
Лекарството е последната стъпка, използвана за реанимация на новороденото.
указания:
- неефективност на правилно проведените реанимационни маневри.
- продължителна реанимация.
- доказана метаболитна ацидоза в кръвта, събрана от пъпната артерия.
Лекарствени пътища:
- периферни вени.
- пъпната вена с помощта на катетър се препоръчва поради скоростта на нейното приближаване и идентифициране. Използват се рентгеноконтрастни катетри, които трябва да се въвеждат във вената само на дължина 3-5 см, не повече, за да не причинят увреждане на черния дроб.
- ендотрахеална тръба (само за приложението на някои лекарства).
1. Адреналин
указания: асистолия, сърдечен ритъм 60 удара/мин след време от поне 30 секунди външен сърдечен масаж и вентилация на маската и балона.
Администрация: бързо интравенозно през пъпната вена или интубационната тръба.
Доза: 0,1 - 0,3 ml/kgc разтвор на: 1 ml адреналин 1/10 000 с 9 ml физиологичен разтвор. Дозата може да се повтаря на всеки 5 минути, максимум 3 дози.
Ефект: увеличаване на силата на свиване на сърцето с периферна вазоконстрикция, увеличаване на сърдечната честота.
2. Обемен разширител
Два вида:
→Кристалоидни разтвори: физиологичен разтвор и лактиран звънец. Те съдържат вода и електролити, остават за по-кратък период от време интраваскуларно, налични са, имат ниска цена, не предизвикват реакции на свръхчувствителност и не изискват тестове за съвместимост.
→Колоидни разтвори: прясно замразена плазма, цяла кръв, човешки албумин 5-20%; те остават по-дълги интраваскуларно, имат повишена цена и недостатък на предизвикването на реакции на свръхчувствителност.
указания:
- клинично подозрение за кървене (плацента praevia, кървене от пъпната връв): бледност, слаб пулс, тахикардия/персистираща брадикардия.
- лечение на хиповолемия.
- време за преоцветяване на косата> 3 секунди.
- хипотония.
- липса на отговор на реанимационни маневри.
Администрация: бавно интравенозно за 5-10 минути върху пъпния катетър или периферна вена.
Доза: 10ml/kg.
Ефекти:
- повишаване на кръвното налягане.
- увеличаване на пулса.
- подобряване на тъканната перфузия: изчезване на бледността.
3. Na бикарбонат 4,2%
указания:
- доказана метаболитна ацидоза от кръв, събрана от пъпната артерия.
- удължаване на маневри за реанимация.
Администрация: интравенозно върху пъпната вена.
Доза: 2 mEq/kgc/min за поне 2 минути. Тази доза не трябва да се превишава, за да се сведе до минимум рискът от интравентрикуларно кървене.
противопоказание: никога не се дава на новородено, което не диша или не се проветрява, тъй като това увеличава риска от метаболитна алкалоза.
4. Налоксон хидрохлорид (наркотичен антагонист)
указания:
- тежка респираторна депресия след седативно приложение (миалгин, морфин) на майката 4 часа преди експулсирането.
Администрация: интравенозно, ендорахеално или интрамускулно - забавен ефект.
Доза: 0,1 mg/kgc от 0,4 mg/ml или 1 mg/ml разтвор.
Продължителност на действието: 1-4 часа.
Целта е: появата на спонтанно дишане.
усложнения
Най-често усложнения след реанимация са:
- изместване на ендотрахеалната тръба: поради движението на главата на новороденото.
- запушване на ендотрахеалната тръба през слуз и секрети: подозира се при наличие на намалени движения на гръдния кош, дихателни звуци, намален сърдечен ритъм и намалено насищане с кислород.
- пневмоторакс: подозира се, когато състоянието на новороденото се влоши след първоначалния отговор на терапията и прилагането на кислород, както и усилията за реанимация доведоха до благоприятен отговор.
Конкретни ситуации при реанимация
1. Вродени малформации на дихателните пътища
а. Хоанална атрезия е ситуацията, при която задните ноздри са запушени от кост или мембрана. Ако и двете ноздри са блокирани, се вземат следните мерки: новороденото се интубира и проветрява или се поставя тръба на Guedell, докато вродената малформация не бъде разрешена хирургично.
б. Синдром на Пиер Робин: е вродена малформация, причинена от долночелюстна хипоплазия при наличие на нормален обем на езика. В тази ситуация долната челюст изтласква езика към задния фаринкс, причинявайки синдром веднага след раждането поради блокиране на дихателните пътища.
Препоръчителни маневри:
- новороденото се поставя отново в легнало положение.
- поставя се ендотрахеална тръба.
- за облекчаване на дишането на новороденото се използва тръба Guedell.
2. Вродена диафрагмална херния
Характеризира се с херния на коремните органи в гръдния кош. Колкото по-дълго е известна тази херния преди раждането, толкова по-хипопластични ще бъдат белите дробове чрез компресията, упражнявана от тези херниални органи.
Пред подозрението за херния на коремните органи, новороденото не трябва да се проветрява дълго време, тъй като благоприятства проникването на въздух в червата. Тази ситуация изисква спешна интубация и вентилация на ендотрахеалната тръба.
Тежката белодробна хипоплазия е несъвместима с живота.
3. Аспирация на меконий
Пред тази ситуация секрециите, присъстващи на нивото на орофаринкса, на носа, ще бъдат аспирирани, непосредствено след излагането на главата и преди раждането на гръдния кош на новороденото. Препоръчва се смукателно налягане под 100 mmHg. След раждането новороденото ще бъде поставено на масата със сияйна топлина и околоплодната течност незабавно се проверява. Ако е дебело и изглежда като "грахово пюре" и новороденото е в депресия, фаринксът и трахеята ще бъдат отблокирани и ще бъде поставена интубационна тръба.
Трябва да се обърне голямо внимание на новородените със синдром на аспирация на меконий. В тази ситуация тактилна стимулация няма да се практикува, за да се получи спонтанно дишане.
заключения
Във всяка постнатална възраст, в неонаталния период, приоритетът при неонаталната реанимация е да се установи адекватна белодробна вентилация.
Ако новороденото не покаже спонтанно дишане и сърдечна дейност след 10 минути реанимация, тогава реанимационните маневри се прекъсват. Ако новороденото не показва спонтанно дишане, но има сърдечна дейност, реанимационните маневри се прекъсват след период от 20 минути.
Ако маневрите за реанимация се удължат, без да се вземат предвид тези интервали, рискът от тежки неврологични усложнения със смърт в ранните часове или късни неврологични последствия се увеличава.
След инсталиране на асистираната вентилация и след стабилизиране на новороденото ще се осигури следното:
- термична хомеостаза: често измерване на температурата, осигуряване на топла среда за предотвратяване на топлинни загуби.
- периодично определяне на кръвната глюкоза и лечение на възможна хипогликемия.
- превантивно осигуряване на съдов подход.
- оценка на обема и лечение на хипоперфузия.
- рентгенова снимка на гръдния кош, за да се потвърди позицията на тръбата.
- диетата ще бъде парентерална в продължение на 4 часа след раждането или върху храносмилателния тракт.
Всяко новородено има право на реанимация като компетентно и диференцирано според тежестта на симптомите.